陳紅嶺，陳 昕，高存志，彭 敏，陳 戰(zhàn)，李天浩

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075）

難治性痤瘡主要是指那些經(jīng)常規(guī)中、西藥物治療，皮損無改善或消退緩慢，或停藥后很快復(fù)發(fā)的痤瘡。黃鶯教授乃四川省中醫(yī)院知名皮膚科專家，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年，醫(yī)學(xué)理論淵博，臨癥經(jīng)驗豐富，擅長運用中醫(yī)藥治療各種疑難性皮膚病。筆者有幸跟師學(xué)習，現(xiàn)將黃老師用祛濕法治療難治性痤瘡的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

1 從濕立論

痤瘡是皮膚科的常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)“肺風粉刺”范疇[1]。中醫(yī)學(xué)認為該病是由肺經(jīng)風熱、血熱所致，如《諸病源候論·面皰候》記載：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大亦如谷大，白色者是”[2]?！锻饪茊⑿し物L瘡齄鼻瘡》記載：“肺氣不清，受風而生，或冷水洗面，以致熱血凝結(jié)于面所有”。治療上主要運用清肺熱、涼血、解毒等法，一般都能取得較好的療效。但是對于一些難治性痤瘡，一味的清熱涼血往往很難奏效。吾師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為一些痤瘡之所以難治，其病因病機除有肺經(jīng)風熱、血熱外，患者體內(nèi)還有濕的存在。濕性粘滯，與它邪相合膠著難解，不易驅(qū)除，故致使疾病病程延長，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。濕邪的產(chǎn)生或因先天稟賦不足，脾虛濕盛；或因姿食肥甘厚膩之品，脾胃運化不及，以致濕滯中焦；或因運動量減少，氣血不暢，胃氣不行，濕邪內(nèi)生；或因工作壓力過大，精神緊張，思慮傷脾，脾虛生濕。痤瘡主要發(fā)生于青少年，而現(xiàn)代年輕人的生活方式又存在諸多利于濕邪滋生的因素，故吾師將祛濕法運用于難治性痤瘡的治療確有臨床指導(dǎo)意義。

2 辨證分型

針對一些濕邪在發(fā)病中起主導(dǎo)作用的難治性痤瘡，根據(jù)疾病演變的不同階段和臨床癥狀，吾師將其分三種證型來論治。

2.1濕熱型 此型多由患者平素嗜食肥甘厚膩之品，釀濕生熱所致。皮損為丘疹、膿皰、囊腫，色紅，有痛癢感，兼見局部皮膚油膩，納差，口黏口苦，肢體困重，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。治以清熱祛濕。治療時當詳辨濕熱之輕重，合理應(yīng)用清熱和祛濕兩大法。濕重于熱，方以三仁湯加減；熱重于濕，方以茵陳蒿湯加減。常用藥物：杏仁、白豆蔻、薏苡仁、黃芩、梔子、大黃、茵陳、厚樸等。

2.2脾虛濕盛型 多因患者先天稟賦不足，或后天飲食失調(diào)及思慮傷脾，脾胃運化失常，水濕內(nèi)生所致。此型皮疹特點：丘疹色紅不甚，或已成膿皰，不易破潰，兼見納差、乏力、便溏，舌淡、苔白膩或薄白，脈濡等。治以健脾祛濕。方用參苓白術(shù)散加減。常用藥物：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉、山藥、扁豆、砂仁等。

2．3痰濕瘀互結(jié)型 此型患者多屬陽熱有余之體，加之過食辛辣油膩之品，致使聚濕生痰，痰熱互結(jié)，使局部氣血瘀滯所致。皮疹以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫為主，或見竇道，經(jīng)久難愈，色暗紅，苔黃膩，脈弦滑等。治以除濕化痰，活血散結(jié)。方用消瘰丸加減。常用藥物：浙貝母、生牡蠣、玄參、夏枯草、半夏、赤芍、丹參等。

3 典型病例

患者男，23歲，2008年10月11日初診。3年來患者面部反復(fù)出丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，近2個月加重，曾在外院服中、西藥治療無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)面部皮膚油膩，皮疹以額部及兩頰部為甚，皮膚科檢查：面部可見綠豆大小丘疹，多處密集成片，色紅，部分皮疹有膿頭，前額及兩頰部散見黃豆至豌豆大小結(jié)節(jié)、囊腫，自覺疼痛，質(zhì)硬。納眠可；大便干，2～3日1次；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬濕熱痰瘀互結(jié)證?，F(xiàn)患者濕熱之象較重，當以清熱祛濕解毒為先。方以茵陳蒿湯和三皮消痤湯加減（注：三皮消痤湯系名中醫(yī)鐘以澤經(jīng)驗方）。方藥：桑白皮15g，地骨皮12g，牡丹皮10g，白花蛇舌草30g，薏苡仁 20g，生山楂 15g，茵陳 15g，炒梔子 10g，大黃 9g（后下），郁金15g，夏枯草15g。7付，水煎服，每日1付。二診：服藥后面部皮脂分泌減少，紅色炎性丘疹消退過半，結(jié)節(jié)腫塊變小，疼痛減輕，大便已不干，日行1次，舌質(zhì)已不甚紅，苔轉(zhuǎn)白稍膩，脈弦滑。此時濕熱之邪已退之大半，現(xiàn)當以化痰散結(jié)活血為主，方以消瘰丸合三皮消痤湯加減。方藥：桑白皮15g，地骨皮12g，牡丹皮10g，白花蛇舌草30g，薏苡仁20g，生山楂 15g，浙貝母 10g，夏枯草 15g，玄參 20g，生牡蠣20g，丹參30g。14付，水煎服，每日1付。三診：面部丘疹、膿皰已大部消退，結(jié)節(jié)腫塊變小，質(zhì)軟，已不感疼痛，皮膚油膩消失，大便正常，舌紅稍暗，苔薄白，脈細澀。有陰傷之象，當配以滋陰之品，方以消瘰丸合二至丸加減。方藥：浙貝母 10g，夏枯草 15g，玄參 20g，生牡蠣 20g，丹參30g，知母10g，白花蛇舌草20g，牡丹皮10g，女貞子10g，旱蓮草20g。10付，水煎服，每日1付。四診：面部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫皆消失，遺有暗紅色色素沉著，未見新出皮疹，疾病基本痊愈。

4 體會

難治性痤瘡病因病機復(fù)雜，有時不只是由濕邪致病，往往兼有風、熱、痰、虛等癥，因此治療時我們要整體把握，靈活辨證，抓住疾病的本質(zhì)，才能取得較好的療效。同時還應(yīng)注意一下幾點：①辨病與辨證結(jié)合：吾師首重辨證，提倡辨證辨病結(jié)合。如治療難治性痤瘡，根據(jù)痤瘡乃是熱邪致病的基本特征，常在辨證的基礎(chǔ)上加以清熱涼血解毒之品如桑白皮、牡丹皮、地骨皮、赤芍、白花蛇舌草、連翹等；②祛濕而不傷陰。祛濕藥多為滲利苦燥之品，久用有傷陰之弊，因此吾師在應(yīng)用陳皮、半夏、蒼術(shù)等燥濕藥時常配以沙參、生地、白芍等滋陰之品，使邪去而無傷陰之弊。

［1]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：207.

［2]隋·巢元方著.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：768.