郭 波，宋為民

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三人民醫(yī)院，杭州 310009）

雀斑是常見于面部較小的黃褐色或褐色的色素沉著斑點，為常染色體顯性遺傳，多有家族史[1]，多于5歲左右出現(xiàn)，女多男少，青春后期最重，中年后逐漸減輕。皮損好發(fā)于曝露部位，如面部，尤以鼻梁、兩頰最常見，皮損直徑多小于5mm，邊緣清楚，孤立而互不融合，數(shù)目多少不一。與日曬關(guān)系顯著，夏季加重，冬季減輕。組織病理示，表皮基底層細胞內(nèi)黑素含量輕度至中度增多，而黑素細胞的數(shù)目并不增加。由于好發(fā)于面部影響容貌美觀給患者帶來諸多不便,部分皮損嚴重者會影響患者的生活質(zhì)量，容易造成患者心理上的各種壓力[2]。

雀斑傳統(tǒng)治療方法有：冷凍、藥物、化學(xué)剝脫和CO2激光等，這些技術(shù)屬于非選擇性的破壞黑素，對操作醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平要求較高，而且存在較多的副反應(yīng)，如亞洲人易出現(xiàn)炎癥后色素沉著（post-inflammatory hyperpigmentation，PIH）[3]等，同時面部雀斑的治療及療效評估方法還存在爭議[4]。鑒于此1983年Andersson和Parrish提出了選擇性光熱分離作用理論，即根據(jù)不同組織的生物學(xué)特性，只要選擇合適的激光參數(shù)（波長、脈沖持續(xù)時間、能量）就能保證在最有效治療病變部位的同時，把對周圍組織的損傷降到最低。這一理論實現(xiàn)了激光治療雀斑的有效性和安全性的統(tǒng)一，20世紀90年代后期相繼出現(xiàn)的各種可用于治療雀斑的激光，其安全性高，療效顯著，副作用小，現(xiàn)已經(jīng)成為雀斑治療的重要方法。但各種激光和IPL治療方面的優(yōu)缺點不同，所以這方面的研究顯得很有必要。

1 Q開關(guān)激光

Q開關(guān)激光治療雀斑是通過選擇性光熱作用理論，使用可選擇性吸收的波長，小于或等于熱弛豫時間的脈寬，加上適當能量的激光，使色素顆粒瞬間爆破，而不損傷附近的組織，減少留有疤痕的可能。而色素顆粒碎屑則被巨噬細胞吞噬吸收，經(jīng)淋巴系統(tǒng)代謝排出體外，被清除色素顆粒的細胞可很快修復(fù)。Yamashita等[5]報道多種Q開關(guān)激光可對IPL治療后表皮基底層中剩下的活躍色素顆粒起到進一步清除作用。由于激光能量與生物組織的作用時間很短，從而避免了熱效應(yīng)對周圍組織的損傷，但值得注意的是，在亞洲黃種人群中，接受不同波長的Q-開關(guān)激光治療后出現(xiàn)PIH的機率約為 10%～25%[3]。

1.1倍頻Nd:YAG激光 Q開關(guān)倍頻Nd：YAG激光，波長為532nm，脈寬7～10ns,術(shù)后皮損局部立即呈現(xiàn)灰白色，有時可見出血點，治療應(yīng)以不出血為度，之后逐漸出現(xiàn)暗紅色瘀斑，1周左右結(jié)痂脫落愈合，大部分1～2次可愈。術(shù)后副反應(yīng)：局部水腫、水皰或血皰形成等。趙文斌等[6]應(yīng)用Q開關(guān)Nd：YAG激光532nm治療雀斑,參數(shù)：532nm波長，能量密度2.2～2.8J/cm2脈寬10ns，取得滿意效果。鄒同榮等[7]報道用Q開關(guān)倍頻Nd:YAG532nm激光治療雀斑198例。結(jié)果經(jīng)1～2次治療 ,痊愈 181例 (91.41%),顯效 16例 (8.08%),無效 1例 ,復(fù)發(fā)1例。

該激光可作用血管內(nèi)的氧合血紅蛋白，易出現(xiàn)紅斑和紫癜。而能量的大小與治療后的副作用有一定關(guān)系，所以能量的控制，應(yīng)當特別注意。

1.2Q-開關(guān)紅寶石激光 Q-開關(guān)紅寶石激光，波長694nm，脈寬25～30ns，可穿到真皮，因此可用于治療雀斑。黃懿等[8]用Q-開關(guān)紅寶石激光治療雀斑206例,光斑直徑3.5～5.0 mm,能量密度3.6～8.0 J/cm2。結(jié)果：1次治療痊愈170例,1次治愈率82.5%，2次治愈36例,總治愈率100.0%。無1例發(fā)生色素脫失和瘢痕。Jong等[9]報道Q-開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合IPL治療亞洲人的雀斑安全有效。

研究證實患者的膚色深淺影響治療效果,皮膚修復(fù)也存在個體差異,膚色越淺,治療效果越明顯,術(shù)后色素沉著越不易發(fā)生,反之亦然[8]。因此患者膚色和皮損色素的深淺應(yīng)該成為醫(yī)生確定治療能量和預(yù)后的參考，尤其Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型皮膚。而Q-開關(guān)紅寶石激光治療后可能更容易引起長期或永久性的色素減退，應(yīng)加強隨訪。

1.3Q-開關(guān)翠綠寶石激光 Q開關(guān)翠綠寶石激光，波長755nm，脈寬45～100ns，其作用類似Q開關(guān)紅寶石。Kyoung等[10]應(yīng)用 Q-開關(guān)翠綠寶石激光（3.0mm,7.0～7.25 J/cm2）治療197例亞洲雀斑患者，治療間隔8周，于12周后分析有效率達76%，沒有出現(xiàn)瘢痕和色素異常等不良反應(yīng)，認為該激光是治療雀斑的一種高效而安全的方法。Wang等[11]做了Q-開關(guān)翠綠寶石激光與強脈沖光IPL在治療亞洲人雀斑和雀斑樣痣效果與副作用方面的隨機雙盲實驗認為Q-開關(guān)翠綠寶石激光比IPL更加適合雀斑的治療，而IPL更適合雀斑樣痣的治療且副作用較小。

2 IPL強脈沖光

強脈沖光源（intense pulsed light,IPL）是非相干的濾過光源發(fā)出的寬譜可見光，波長400～1 200nm，機理主要是可選擇性光熱作用,黑素細胞吸收280～1 200 nm中較短波長,因此IPL發(fā)出的光易被黑素細胞吸收,這與Yamashita等[5]報道IPL很容易清除基底層的黑素顆粒一致。IPL的冷卻系統(tǒng)可降低周圍組織的溫度從而降低損傷程度，術(shù)后僅有暫時性紅斑和輕微燒灼感，這方面優(yōu)于Q開關(guān)系列激光。Konishi等[12]認為應(yīng)用IPL治療雀斑是一種很好的方法，效果顯著無不良疤痕。而亞洲人皮膚用波長為550～590nm的IPL治療雀斑更為適宜[13]，能量25～35J/cm2和脈沖4.0ms時沒有發(fā)生PIH。術(shù)后大部分皮損顏色暫時沉著，約1周后皮損才脫落愈合，但治療次數(shù)需要多次（3～5次），間隔需3～4周。趙華等[14]報道IPL強脈沖光治療雀斑280例患者中,268例患者經(jīng)1～4次治療后痊愈，總患者中95%的患者滿意,5%的患者良好,1%出現(xiàn)暫時性色素沉著,1%出現(xiàn)暫時性色素脫失。

吳嚴等[15]報道運用具有 optimal pulse technology（OPT）技術(shù)的新型強脈沖光對10例女性面部雀斑患者,面部隨機分為治療側(cè)與非治療側(cè)進行對比研究，根據(jù)治療前、后雀斑面積和嚴重程度指數(shù)（freckles area and severity index，F(xiàn)ASI）計算雀斑改善率。治療側(cè)1～3次改善率在70%以上，術(shù)后副反應(yīng)僅有暫時性紅腫和灼痛，未見色素沉著和脫失。經(jīng)3～6個月隨訪雀斑改善率維持在66%～70%，明顯高于未治療側(cè)。接受治療的70%～80%患者表示滿意，可見新型IPL可安全、有效地治療面部雀斑。

IPL強脈沖光能縮短停工時間，痛苦小，不良反應(yīng)少,一般局部僅有灼熱感,偶見紫癜、水皰、色素沉著或減退,這多因能量過高、治療中光斑重疊等引起,Chan等[3]報道在治療深膚色患者表皮色素增加性疾病時運用適當參數(shù)的IPL可降低出現(xiàn)PIH的風(fēng)險，但冷卻時間過長也會產(chǎn)生PIH。最大的不足是一次清除率低，只能使雀斑變淡，需多次治療，但優(yōu)點是可均勻祛除雀斑的色素。

3 點陣激光和皮秒級激光

點陣激光是根據(jù)局灶性光熱作用(fractional photothermolysis)原理，由點陣激光作用皮膚產(chǎn)生很多三維立體柱狀微小熱損傷區(qū)，稱微治療區(qū) (microscopic treatment zones,MTZ),直徑為 50～150μm,深達 500～1 000μm。與傳統(tǒng)的剝脫性激光產(chǎn)生片狀熱損傷不同,因每一個MTZ周圍都有未損傷的正常組織,其角質(zhì)細胞可以迅速爬行,使MTZ很快愈合[16,17],無須休假,無剝脫性治療風(fēng)險。點陣激光的特點決定了其治療后很少出現(xiàn)永久性的皮膚并發(fā)癥[18],也使其治療雀斑成為可能并且可以用在深色皮膚患者[19]?？筛鶕?jù)不同的雀斑靈活選擇不同的參數(shù)組合，在提高療效的同時降低副作用。這些優(yōu)點是其他激光無法超越的。但對醫(yī)生的技術(shù)水平和熟練程度要求較高，在術(shù)后休息期上可能要比其它非剝脫性激光要稍長[17]。

而皮秒級（ps）的激光，如摻鈦藍寶石激光，其脈寬比Q開關(guān)激光更短，可進一步減少組織損傷，提高療效，更適合雀斑治療，但尚處于研究階段[20]。

4 激光的正確選擇

各種激光和IPL的波長、脈寬、以及作用原理等不同，則激光參數(shù)的正確選擇對于治療的結(jié)果是積極的[21]。首先，波長與其在組織中的穿透能力成正比，病變部位越深則需波長越長。在色素增加性疾病中，黑色素是激光的主要吸收基團，其吸收峰值在280～1 200nm中并隨波長增加而吸收減少。治療雀斑可選擇較短波長的激光，如510nm、532nm等，其次，脈寬應(yīng)足夠長并應(yīng)小于或等于靶組織的熱弛豫時間（thermal relaxation time,TRT），黑色素顆粒非常小，其TRT僅為1μs,因此治療雀斑用納秒級（ns,1μs=1 000 ns）激光更可靠。再次，能量應(yīng)選擇能足夠破壞靶組織并降低副反應(yīng)的最佳能量，同時應(yīng)根據(jù)不同人種的膚色、皮損特點來選擇治療參數(shù)，尤其亞洲黃種人更應(yīng)謹慎。另外冷卻裝置的作用也不可忽視[22]，能否因人治療，參數(shù)選擇是否合適，這可能是決定激光和IPL在提高治療雀斑效果并減少副反應(yīng)方面的關(guān)鍵。

5 展望

雀斑好發(fā)于面部影響美觀給患者帶來諸多不便。由于雀斑具有遺傳性[23]，所以再先進的激光治療也無法阻止其復(fù)發(fā)，給治療帶來極大困難。綜上可知Q-開關(guān)的系列激光、IPL和新型的點陣激光可作為目前治療雀斑的激光，而且療效安全可靠與相關(guān)文獻報道一致[24]。激光治療應(yīng)根據(jù)人的膚色類型、季節(jié)以及皮損的大小、部位、深淺等（尤其深膚色患者），在看中激光治療優(yōu)勢的同時我們也不能忽視其副作用的預(yù)防和處理，尤其在亞洲黃種人，更應(yīng)看中治療的遠期效果，治療與預(yù)防同等重要。為防止色素沉著和術(shù)后大量復(fù)發(fā),患者應(yīng)盡量避免紫外線照射,外用高效防曬產(chǎn)品（SPF30+的物理性或化學(xué)性的防曬產(chǎn)品）是必要的，必要時口服維生素C、維生素E等。另外激光儀器的價格和質(zhì)量以及醫(yī)生對激光器操作的熟練程度和臨床經(jīng)驗進一步?jīng)Q定了患者的治療效果和副作用的大小。近年來隨著激光美容技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，多種激光優(yōu)勢互補將會成為以后發(fā)展的趨勢。而在治療方面我們更應(yīng)爭取以最低的風(fēng)險獲得最佳的療效。

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