王玉璽，王松巖

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001）

毒在《說文解字》釋中：“毒，厚也，害人之草”，厚是指程度，害人之草是毒草。中醫(yī)毒邪學(xué)說源遠(yuǎn)流長，肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢·仲景金匱有陰陽毒脈證辨治，后歷朝歷代均有發(fā)展，近代中醫(yī)更拓寬了毒邪學(xué)說的范疇。毒在中醫(yī)古籍中有三種含義，其一指病因，如《素問·生氣通天論》中有：“雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”，如熱毒、風(fēng)毒、濕毒、火毒、瘴毒、蛇毒……。是對致病原因的一種統(tǒng)括，是一種模糊、含蓄而又博大精深的思維概念?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸吧訇栐谌静簧?，陽明在泉，濕毒不生，……太陽在泉，熱毒不生，……太陰在泉，燥毒不生”，《素問刺法論》：“避其毒氣”。其二是指藥物的毒性，偏性，峻烈之性，如《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六，常毒治病十去其七，能毒者，以厚藥；不勝毒者，以薄藥”，《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》有神農(nóng)氏“嘗百草之滋味，一日而遇七十毒”的記載，《周禮·天官·醫(yī)師》：“聚毒藥以共醫(yī)事”，《素問·臟氣法時(shí)論》：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助”。其三是指病名，如“丹毒、臟毒、無名腫毒、胎毒、梅毒、療毒、食物中毒等”?？梢姟岸尽焙x的多樣性和應(yīng)用的廣泛性，然而應(yīng)用最多的是病因?qū)W概念，文中所討論的是與發(fā)病有關(guān)的毒邪理論和治療原則。

1 毒邪的特征與分類

1.1毒邪的概念 臨證中凡邪氣亢極或邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，都可視為毒。如王冰注《素問·五常政大論》中日：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。劉完素將邪熱偏盛稱之為毒，其說：“凡世俗所謂陰毒諸證，以素問造化驗(yàn)之，皆陽熱亢極之證”(《傷寒直格·主療》)。清·喻嘉言認(rèn)為，病久不解，可蘊(yùn)結(jié)成毒，“太陽溫證，病久不解，結(jié)成陽毒，少陰溫證，病久不解，結(jié)成陰毒”(《尚論·駁正序例論春溫大意并辨叔和血變之妄》)。喻嘉言在論毒之成因時(shí)說：“外因者，天行不正之時(shí)毒也，起居傳染之穢毒也。內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也”(《寓意草·辨黃鴻懸生癰癤之癥并治驗(yàn)》)。尤在涇明確的說“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”(《金匱要略心典》)。毒邪，在病因?qū)W中是對一類疾病致病原因的一種統(tǒng)括，源于傳統(tǒng)中國文化的思維模式既模糊含蓄而又博大、精深，是審證求因的抽象概念，一般是指比較強(qiáng)烈的致病因素或是病狀兇險(xiǎn)危重，或病性頑惡，病情重篤，深伏膠著纏綿，對機(jī)體損傷或危害嚴(yán)重的致病因素，既不同于六淫之邪，而又來源于六淫，并依附于六淫而致病。凡是對機(jī)體有嚴(yán)重傷害、影響機(jī)體正常代謝的不利因素，造成機(jī)體陰陽失衡，無論是來自外界還是體內(nèi)，都稱之為毒。

1.2毒邪的特征 毒之為患，是比六淫病邪損害更強(qiáng)的致病因素，在臨床上具有如下特征。

1.2.1暴戾性 毒邪致病來勢兇猛，發(fā)病急驟，癥狀劇烈，呈進(jìn)行性加重，傳變迅速，變化多端，發(fā)展極快，易陷營血、內(nèi)攻臟腑，險(xiǎn)象環(huán)生，極易死亡，如結(jié)締組織病、疫毒、蛇毒、藥毒、食物中毒等。

1.2.2頑固性 毒邪致病，病情頑固，反復(fù)發(fā)作，治療難度大，病期遷延漫長，纏綿難愈，如結(jié)締組織病。

1.2.3多發(fā)性 指毒邪致病的廣泛性，毒邪致病可累及多系統(tǒng)、多器官、多臟腑，臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀復(fù)雜。

1.2.4兼夾性 又稱依附性，毒邪極少單獨(dú)致病，外來毒邪多依附六淫之邪，內(nèi)生毒邪常依附痰濁、瘀血、積滯、水濕等病理產(chǎn)物。此時(shí)“毒”的臨床表現(xiàn)保留了原邪氣的致病特點(diǎn)。

1.2.5火熱性 繼發(fā)性毒邪多從火化，正邪相搏，化火生熱，或六淫之邪，郁久不解變生熱毒。如急性期高熱持續(xù)不降，高熱過后多有低熱纏綿等兼火、兼熱之特征。

1.2.6傳染性 有些毒邪致病具有強(qiáng)烈的傳染性或流行性，如疫毒(麻疹、霍亂、禽流感、流腦、流感病毒、非典型肺炎、梅毒、艾滋病……)、瘟疫等，《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。

1.3毒邪的分類 按毒邪的來源可分為外源性毒邪和內(nèi)源性毒邪，前者又稱為原發(fā)性毒邪或病因性毒邪，大多由外而入；后者又稱繼發(fā)性毒邪或病理性毒邪，大多由內(nèi)而生。

1.3.1外源性毒邪 指從外界感受的毒邪，與內(nèi)源性毒邪相對而言，多為感受六淫之邪毒或疫癘之氣，為外毒所因。

（1）六淫毒邪：毒邪多指從外感受之毒。人體感受六淫之邪，邪氣亢極，蘊(yùn)結(jié)不解，蓄積于內(nèi)，或人體感受自然界四時(shí)不正之時(shí)毒。中醫(yī)早有“邪盛謂之毒”和“積久成毒”之說，黃星垣有：“毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起”的理論，邪之過盛便生毒邪，如風(fēng)毒、寒毒、熱毒、濕毒、火毒、燥毒等。六淫毒邪可單獨(dú)中人，亦可兼雜致病，因此在某些疾病中不能將毒邪與六淫截然分開。

（2）疫癘毒邪：具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，不僅來勢急驟，且傳播迅速，廣泛蔓延，其傳染途徑可通過口鼻經(jīng)呼吸空氣飛沫傳染，也可從飲食經(jīng)消化道傳染，也可從肌表膜接觸傳染，如麻疹、霍亂、傷寒、痄腮、水痘、風(fēng)疹，還可見痢疾（中毒性菌?。⒘髂X、梅毒、淋病、艾滋病、非典、甲感等。

（3）食毒：進(jìn)食腐敗變質(zhì)、或被致病微生物污染的不潔食物、或有毒的動(dòng)植物，如毒蕈、河豚、疫禽、疫畜等。

（4）藥毒：指有毒的中西藥物或?qū)δ承┤酥旅舻乃幬?，如植物藥雷公藤、黃藥子、洋金花(曼陀羅)、馬錢子、苦杏仁、蒼耳子；動(dòng)物藥的斑蝥、紅娘子、蟾酥；礦物藥的砒石(砷)、輕粉、水銀、雄黃、鉛丹等；氣類如芥子氣。

（5）蟲獸毒：如蚊蟲、黃蜂、蝎子、蜈蚣、毒蛇、瘋?cè)?、毒蜘蛛等叮咬皆可中毒?/p>

（6）酒毒：屬濕熱毒范疇，乙醇過量對神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟都有較強(qiáng)的毒性，劣質(zhì)酒中的甲醇亦可造成乙醇中毒。

（7）胎毒：五欲之火，隱于細(xì)胞遂結(jié)為胎毒，傳給胎兒，如胎斂(嬰兒濕疹)、先天性梅毒等。

外毒這種致病因子是隨外邪入侵這一先決條件而來的，不僅包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種致病微生物如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、原蟲、螺旋體等病原微生物的內(nèi)外毒素，也包括我們生活環(huán)境中的各種氣候、溫度、濕度、風(fēng)速、日照(紫外線)、氣壓，及聲、光、電、輻射（電磁波、超聲波）、大氣污染、農(nóng)藥、化肥的污染、化學(xué)合成藥品的毒副作用，食品填加劑（如三氯氰氨）、防腐劑的毒性作用。

1.3.2內(nèi)源性毒邪 是由內(nèi)而生，多系臟腑經(jīng)絡(luò)失和，氣血運(yùn)化升降失司醞釀而生。是人體在病理狀態(tài)下化生的有害物質(zhì)。當(dāng)外邪作用于人體，指六淫之邪轉(zhuǎn)化或五志過極、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)造成臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，體內(nèi)的生理、病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，郁滯、蘊(yùn)結(jié)、蓄積日久，所產(chǎn)生的一類有害物質(zhì)，即毒邪內(nèi)生，此為內(nèi)源性毒邪。

（1）七情化毒：《素問·舉痛論》：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，“怒傷肝，喜傷心，悲傷肺，思傷脾，恐傷腎”，七情太過，久而不解，常致氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，損傷歸屬之臟。“氣有余便是火”，火自內(nèi)生，火過盛便生毒；氣不足便有寒，寒過盛便化毒；氣不暢便成郁，郁至甚便釀毒。根據(jù)患者體質(zhì)差異，七情過極，有從寒化毒，有從火化毒之別，如素體陽虛陰盛則從寒化毒，素體陽盛陰虛則從火化毒，并非全由情志屬性所定，七情化毒，以心肝火盛為主，故以火毒為多，許多紅斑炎癥性皮膚病都和火毒關(guān)系密切。

（2）痰毒：指痰濁郁而化毒。痰由水液運(yùn)化失司內(nèi)停，凝聚而成，水濕蓄積和痰濁的產(chǎn)生密不可分，凡六淫、七情、飲食、勞倦所致的臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，均可影響津液的代謝、輸布，而成痰濁蓄積?；蚱⑻撋鷿瘢瑵裥皟?nèi)阻，氣機(jī)不暢，久而釀痰；或火熱灼津，受熱煎熬而成熱痰，受寒凝聚而成寒痰。痰結(jié)日久，釀成痰毒，痰毒致病，疑難復(fù)雜，變化多端，在體內(nèi)可流串上下，阻塞經(jīng)絡(luò)，痰毒內(nèi)伏可發(fā)生痰核，停聚在體表可形成腫塊、腫毒、囊腫、癌瘤等病，如癭瘤、瘰疬、乳核、息肉、囊腫、脂瘤等痰邪致病。臨床上除咳痰外，尚有頭重、昏蒙、眩暈、胸脘痞悶、惡心納呆、嘔吐痰涎等癥狀，若痰濁日久為毒，蒙蔽心神，可見神志不清、沉默癡呆、喃喃自語。

（3）瘀毒：血行失暢瘀滯，久而化毒，則為瘀毒。瘀久化熱，熱盛肉腐，釀膿成瘡。瘀血從熱化毒，常可引發(fā)疔、癤、癰、疽等炎癥性外科病；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)可引發(fā)各種內(nèi)外科疾病[外傷跌仆墮墜，惡血留內(nèi)或血熱妄行血不循經(jīng)，引起各種出血(吐、咯、嘔、衄)，血色紫暗或挾有血塊，離經(jīng)之血是為瘀血，可引發(fā)紫癜等出血性疾病]。瘀毒可見局部疼痛固定不移，或痛如針刺，夜間加重，舌質(zhì)暗、脈細(xì)澀。若瘀久不消，肌膚失養(yǎng)則面色黧黑，口唇紫暗，肌膚甲錯(cuò)，或體內(nèi)腫塊、癥瘕積聚、質(zhì)硬、日久不化、固定不移，夜間痛甚。常用大黃蟲丸、鱉甲煎丸、桃仁紅花煎等進(jìn)行治療。如瘀血從寒化毒，可與痰毒、氣滯相合而為陰疽、腫瘤等疾患。

（4）食毒：脾胃運(yùn)化功能障礙，脾虛胃弱，飲食停滯不化，而生濁釀毒。證見脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，腹痛欲瀉，瀉后痛減，糞便臭如敗卵或便秘，舌苔厚膩，脈滑，食積日久化火成毒，中焦氣機(jī)不暢，手熱或胸腹灼熱。諸如痛風(fēng)、消渴、肥胖、血脂過高、動(dòng)脈硬化等癥。

（5）此外尚有水毒、糞毒、尿毒、酒毒等。

上述內(nèi)生之毒邪既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，既能加重原有的病情，又能產(chǎn)生新的病癥。外來毒邪和內(nèi)生毒邪有時(shí)在致病過程中互為因果，相互影響，相互促進(jìn)，同氣相招。內(nèi)外相引，外毒入侵可造成臟腑功能失常，氣血運(yùn)行障礙，由此可產(chǎn)生病理性代謝產(chǎn)物內(nèi)毒。內(nèi)毒生成之后，耗傷正氣，正氣虛衰，衛(wèi)外失固，又易招致外毒。二者互為依存，共同致病，使病情更加兇險(xiǎn)頑惡。

內(nèi)生之毒則包括組織細(xì)胞功能障礙，機(jī)體一系列病理生理、生化過程的產(chǎn)物，如毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、過敏介質(zhì)、炎癥介質(zhì)、鈣離子超載、新陳代謝毒素，如慢性腎炎尿毒癥之肌酐、尿素氮，痛風(fēng)之血尿酸，毒性甲亢之甲狀腺素，糖尿病之酮體，腫瘤的致癌因子等。

1.3.3其他分類法 按毒邪的性質(zhì)、陰陽屬性，可分為陰毒、陽毒，按六淫屬性可分為寒毒、熱毒、風(fēng)毒、濕毒、溫毒。寒邪成毒者稱寒毒，風(fēng)邪成毒者稱為風(fēng)毒，溫邪成毒者稱溫毒，熱邪成毒者稱熱毒，濕邪成毒者稱濕毒。

陰毒、陽毒有多種含義：一是指毒邪的性質(zhì)，一是指毒邪的部位，還指病人的體質(zhì)。尤在涇說“：毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者，為陽毒，邪在陰者，為陰毒”。陳修園說“：仲師所論陰陽毒，言天地之癘氣中人之陰氣陽氣，非陰寒極、陽熱極之謂”。陰毒、陽毒與人體虛實(shí)變化有關(guān)，龐安常說：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也”。《金匱·陰陽毒》“：病屬于陽則為陽毒，病屬于陰則為陰毒”。《東醫(yī)寶鑒》謂“：傷寒三陰病深必變?yōu)殛幎?，傷寒三陽病深必變?yōu)殛柖尽薄?/p>

1.4毒邪概念的發(fā)展

1.1.1外毒 隨著近代科學(xué)的發(fā)展，化學(xué)工業(yè)、藥物合成的大量增加，有許多有毒的氣體大量排放。如工業(yè)向空氣中排放的大量廢氣、汽車尾氣、農(nóng)藥、化肥釋放的有毒氣體、建筑或裝修材料釋放的含有甲醛(福爾馬林)的氣味、含汞、氰化物等氣體對人體不同程度的傷害?；瘜W(xué)藥品的毒副作用；工業(yè)廢水排放對水源的污染；噪聲、通訊、電話、電腦、電視的電磁波、超高頻率對人體的干擾都屬于外毒。動(dòng)物肉、禽、蛋、魚、食品的生長素、催肥劑，食物中的防腐劑、添加劑，牛奶中的三氯氰氨等。

1.4.2內(nèi)毒 隨著現(xiàn)代免疫醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對病因病理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷加深，人體在病理過程中的代謝產(chǎn)物亦成為內(nèi)毒。人體正常生理情況下有一套完善的動(dòng)態(tài)免疫排毒系統(tǒng)，人體感受的外來毒邪或生理代謝過程中產(chǎn)生的毒邪，都會(huì)通過這一系統(tǒng)排出或解毒，而不能使人致病，其中臟腑組織器官本身的功能完善和彼此間的功能相互協(xié)調(diào)，是產(chǎn)生內(nèi)生之毒、排出內(nèi)存之外毒的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。所以免疫排毒系統(tǒng)的功能狀態(tài)，決定內(nèi)生之毒是否毒存體內(nèi)，而留存體內(nèi)“毒”的數(shù)量和性質(zhì)決定了是否發(fā)病。從免疫學(xué)角度，免疫功能失調(diào)是造成內(nèi)生之毒的主因，由于遺傳因素、環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用，改變了某些基因的表達(dá)和調(diào)控，造成細(xì)胞免疫和體液免疫的嚴(yán)重失衡，破壞了正常的免疫耐受機(jī)制，引起了T輔助淋巴細(xì)胞（Th）和B淋巴細(xì)胞的過度激活，同時(shí)下調(diào)機(jī)制缺陷，從而產(chǎn)生了大量的自身抗原、抗體和免疫復(fù)合物，致病性自身抗體和免疫復(fù)合物沉積在組織中，造成結(jié)締組織的破壞，引起免疫病理損傷，從而引發(fā)以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的結(jié)締組織病。除了自身抗體，細(xì)胞凋亡產(chǎn)物尤其是核小體也直接參與了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫損傷，細(xì)胞凋亡是核小體產(chǎn)生的唯一途徑，當(dāng)機(jī)體免疫清除能力下降(吞噬細(xì)胞功能、自然殺傷細(xì)胞功能低下)，細(xì)胞凋亡控制基因的缺陷和突變，沒能使自身反應(yīng)T、B淋巴細(xì)胞全部克隆刪除（凋亡），余下一些自身反應(yīng)性細(xì)胞，于是產(chǎn)生了針對自身組織的自身抗體，由此激發(fā)了自身免疫反應(yīng)。總之自身抗體的產(chǎn)生是系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，自身抗體與抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，由于免疫功能障礙，而不能被有效清除，最終導(dǎo)致免疫復(fù)合物性腎炎、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、血管炎及皮疹的發(fā)生，而且自身抗體可針對靶細(xì)胞表面抗原決定簇而引起溶血性貧血、血小板減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)還加上補(bǔ)體的溶胞作用，會(huì)在體內(nèi)某處積累到一定數(shù)量后便引起炎癥反應(yīng)。所以根據(jù)“毒”邪致病的特點(diǎn)，可對人體直接或間接造成組織器官的損害。變性的自身抗原(包括細(xì)胞凋亡產(chǎn)物、核小體)，各種致病性自身抗體，這些高度活化的淋巴細(xì)胞和大量抗體，免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE等）和抗原抗體復(fù)合物，還有能引起局部炎癥和溶胞作用的補(bǔ)體，以及最初的啟動(dòng)細(xì)胞因子，如白介素、腫瘤壞死因子等，是造成免疫炎癥、全身系統(tǒng)組織損害及持久不愈的主要原因。這些病理產(chǎn)物都視為內(nèi)生之毒。所以上述病機(jī)的“解毒”、“排毒”、“攻毒”等治療方法，就是針對上述的內(nèi)生之“毒”，或是恢復(fù)其下調(diào)機(jī)制，或增強(qiáng)清除毒邪的能力，恢復(fù)機(jī)體排毒系統(tǒng)的功能狀態(tài)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而調(diào)節(jié)免疫功能，恢復(fù)自身免疫耐受性或抑制亢進(jìn)的體液免疫功能。增強(qiáng)低下的細(xì)胞免疫功能，及非特異免疫功能會(huì)起到十分有利的作用。常用藥物有漏蘆、烏蛇、凌霄花、商陸根、秦艽、青風(fēng)藤、鬼箭羽、紫草、雷公藤、青蒿、白薇等。（待續(xù)）

測試題：

1.毒邪的特征有（多選題）：

A.暴戾性 B.傳染性 C.多發(fā)性 D.頑固性

2.外源性毒邪有（多選題）：

A.疫病毒邪 B.藥毒 C.六淫毒邪 D.胎毒

3.按毒邪六淫屬性分為（多選題）：

A.熱毒 B.濕毒 C.陰毒 D.風(fēng)毒