蘇素瓊

(福建師范大學公共管理學院,福建福州350007)

我國臺灣地區(qū)全民健康保險制度的現(xiàn)狀及啟示

蘇素瓊

(福建師范大學公共管理學院,福建福州350007)

全民健康保險制度是我國臺灣地區(qū)第一個涵蓋島內(nèi)全體民眾的社會保險制度。自實施以來,全民健保已經(jīng)取得了較好的成效,臺灣地區(qū)絕大多數(shù)人都被覆蓋到全民健康保險的保障下。全民健保的部分經(jīng)驗可供大陸的醫(yī)療保險制度借鑒。

臺灣地區(qū);全民健保制度;成就;問題;啟示

一、臺灣地區(qū)全民健康保險制度的現(xiàn)狀

(一)勞工保險

臺灣地區(qū)在1952年頒布了“勞工保險條例”,對企業(yè)職工實行醫(yī)療保險制度。后幾經(jīng)完善,現(xiàn)行的為1995年最新修正的“勞工保險”條例。勞工保險中醫(yī)療健康給付主要分為生育、傷病與醫(yī)療給付三種。其中傷病給付分為普通傷病給付與公傷傷病給付兩種。醫(yī)療給付分為門診給付與住院診療給付兩種。為防止醫(yī)療給付被濫用,條例規(guī)定被保險者因傷病住院,住院時間超過一個月者,每一個月應由醫(yī)院辦理繼續(xù)住院手續(xù)一次。住院診療的被保險人,經(jīng)保險人自設或特約醫(yī)院診斷認為可出院修養(yǎng)應立即出院,拒不出院者自己承擔費用?！叭窠】当ｋU”開辦后,勞工保險中的生育給付與普通傷病給付轉(zhuǎn)移到“中央健保局”辦理。

(二)公務人員保險

臺灣地區(qū)在1958年公布了“公務人員保險法”,該項制度面向所有公務人員實施,其給付條件最優(yōu)越,被保險人在保險有效期間發(fā)生生育、疾病、傷殘事故時,由承保機關(guān)自辦的聯(lián)合門診中心或特約醫(yī)療機構(gòu)給予醫(yī)治,其給付范圍包括生育助產(chǎn)(含被保險人配偶)、健康檢查、疾病預防、傷病醫(yī)療、其中傷病醫(yī)療無給付期限,住院病房一律以二等為準?！肮珓杖藛T”家屬、退休“公教”人員及其家屬除保險給付項目僅有疾病及傷亡給付。1995年,將醫(yī)療給付并入臺灣地區(qū)全民健保,“公務人員”保險僅提供傷殘給付、養(yǎng)老給付、死亡給付及家屬喪葬津貼等四項現(xiàn)金給付。

(三)農(nóng)民健康保險

臺灣地區(qū)為了增進農(nóng)民福利,維護農(nóng)民健康,在1985年實行農(nóng)民健康保險制度。1992年最后修正“農(nóng)民健康保險條例”,主要內(nèi)容包括生育、傷病與疾病給付3種。其中大部分規(guī)定與勞工保險的規(guī)定相同,不同的是發(fā)生緊急傷病需要立即治療時,在保險人自設或特約醫(yī)療機構(gòu)門診或住院診療者,應于門診結(jié)束或出院的次日起2個月內(nèi),把醫(yī)療證明和費用憑證交給投保單位審查后予以給付。費用超過保險人支付特約醫(yī)療機構(gòu)費用規(guī)定標準者,超出部分,由被保險人承擔。

(四)低收入群體健康保險

1990年臺灣地區(qū)制定“低收入戶健康保險暫行辦法”,對臺灣所有低收入戶提供基本生育與醫(yī)療給付。實施臺灣全民健康保險制度后,為解決民眾生病無錢就醫(yī),對于經(jīng)濟困難的弱勢民眾,包括低收入戶、身心障礙者、中低收入戶70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無職業(yè)者、失業(yè)的勞工等,當局將補助其自負的健保費。2004年實施“臺灣地區(qū)全民健保法修正案”,對經(jīng)濟困難民眾采取緩繳或免除過去欠費的方式加以幫助。

二、臺灣地區(qū)全民健康保險制度的運作

1995年臺灣地區(qū)頒布《全民健康保險法》,將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來,建立全民健康保險,以法規(guī)的形式強制推行。

(一)全民健康保險的運作機構(gòu)

臺灣地區(qū)全民健保的主管機構(gòu)是“行政院衛(wèi)生署”,在“衛(wèi)生署”下設有四個平行的單位,維持整個健保體制的運作,包括:全民健保監(jiān)理委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會、健康保險局。健康保險局是整個健康保險體制運作的中心。健保局總局管理全局業(yè)務,負責業(yè)務規(guī)劃、督導、研究發(fā)展、人員培訓、信息管理等?？偩窒略O6個分局,直接辦理承保業(yè)務、保費收繳、醫(yī)療費用審查核付及待約醫(yī)療機構(gòu)管理等業(yè)務。健保局又陸續(xù)增設22個聯(lián)絡辦公室與民眾聯(lián)系,還有四個直屬的聯(lián)合國門診中心,提供醫(yī)療服務和咨詢。

(二)保險對象

臺灣地區(qū)全民健康保險覆蓋全社會,將全體居民分為六類,第一類主要是公職人員、一般雇員、自營業(yè)主等;第二類是職業(yè)工會會員和外雇船員;第三類是農(nóng)民、漁民等;第四類是志愿役軍人;第五類是低收入群體;第六類是無職業(yè)的榮民。每類人群按規(guī)定可申報無職業(yè)的家庭成員參保,使健康保險制度覆蓋全體居民。2005年臺灣地區(qū)投保人口比例達到99.00%。

(三)保險費標準

不同類別的保險對象,保險費的標準不盡相同。第一、二、三類居民根據(jù)每月實際收入劃分不同的等級,按不同的等級申報投保金額,其中對第三類的農(nóng)民、漁民統(tǒng)一確定一個較低的投保金額;第四、五、六類居民按照健康保險居民保費的平均值作為實際保險費。

(四)醫(yī)療服務的供給

臺灣地區(qū)全民健保制度仍采用舊制的醫(yī)療機構(gòu)“特約”方式。即當局通過健保局,只提供保險而不提供醫(yī)療服務。醫(yī)療服務的提供是通過特約的方式,由醫(yī)療市場中的公立和民營醫(yī)院及診所來提供。臺灣地區(qū)全民健保推行醫(yī)藥分離政策,要求醫(yī)生必須開具處方簽,同時未配有藥劑師的診所不得售藥。

三、臺灣地區(qū)全民健康保險制度的成就與問題

1995年實施全民健康保險制度是臺灣地區(qū)社會福利與衛(wèi)生政策發(fā)展的重要里程碑。回顧臺灣實施全民健康保險制度以來,已經(jīng)取得的成就主要有以下幾個方面:

1.就醫(yī)公平性和可及性提高。臺灣地區(qū)的全民健保制度,從1995年3月開始實施到2005年3月,僅僅用10年的時間,納保率達到99%,僅剩下不到1%的人口因經(jīng)濟困難或其他因素未加入全民健保。全民健保的覆蓋面已經(jīng)遍及島內(nèi)絕大多數(shù)民眾,參加保險的民眾都可以在全民健保的庇護下公平就醫(yī)。

與此同時,臺灣地區(qū)的醫(yī)療服務資源呈增長趨勢,為民眾就醫(yī)提供更多的實惠和方便。從醫(yī)療產(chǎn)業(yè)各種執(zhí)業(yè)人員的統(tǒng)計,臺灣地區(qū)平均每萬人口擁有醫(yī)事人員數(shù)已經(jīng)從1995年的55.4萬人增加到2002年的59.2萬人。這些進展大大增加了臺灣地區(qū)民眾就醫(yī)的便利性。此外,全民健保制度還對低收入者、無力承擔醫(yī)療消費的弱勢群體實行特殊的政策,以保證他們享受到基本的醫(yī)療保障。

2.積極推進信息化建設。臺灣地區(qū)健康保險建立了資料信息化倉儲系統(tǒng),集中管理各分局業(yè)務資料、參保人資料和特約醫(yī)事服務機構(gòu)資料,以及每筆申報的醫(yī)療費用資料。醫(yī)療費用既可以網(wǎng)絡申報,也可文字申報,不僅增強了申報資料的準確性,而且提高了辦事效率。為了方便參保人員,各分局的承保業(yè)務還可進行“跨分局單一窗口”作業(yè),免除了參保人員的奔波之苦。特別是健康保險IC卡的啟用在管理中發(fā)揮了很大的作用。在IC卡中包括了持卡人基本信息、參加健康保險的有效期限、曾患重大疾病的代碼、用藥和重要檢查的記錄、藥物過敏記錄等,醫(yī)師只要讀取卡中的內(nèi)容,就可確知持卡人近期就醫(yī)、檢查記錄,避免不必要重復檢查和重復用藥,從而有效地防止了資源浪費及費用增長。

3.居民醫(yī)療保健支出成長趨于穩(wěn)定。隨著醫(yī)療科技的進步,醫(yī)療服務越來越昂貴,且臺灣地區(qū)居民平均壽命延長,社會對醫(yī)療服務的總量亦增加,顯然國民醫(yī)療保健支出也會逐年增加。但實施全民健保制度后,采取多種支付方式并不斷改進,有效控制了醫(yī)療費用的增長。在初期實行“論量計酬”,即以醫(yī)療服務量的多少為標準支付費用,分為中醫(yī)、西醫(yī)與牙科。少數(shù)醫(yī)療項目采用“論病種付費”。此外還大力推行“總額支付制度”,中央健?？偩指鶕?jù)醫(yī)療保險基金總額和醫(yī)療機構(gòu)提供服務的“點數(shù)”計算每“點”的支付金額,再根據(jù)每個醫(yī)療機構(gòu)提供的服務“點數(shù)”核算應得的報酬。同時實行醫(yī)藥分家,防止由于醫(yī)生的誘導而引發(fā)過度需求,這些都有效的控制了醫(yī)療費用。

4.統(tǒng)一管理,加強監(jiān)督與審查。實施全民健康保險后,保險人對醫(yī)療院所的服務有審查的責任,健康保險局定期對醫(yī)療機構(gòu)進行抽查,審查的內(nèi)容既包括行政審查,也包括業(yè)務審查。行政審查包括服務的項目和數(shù)量,業(yè)務審查則由具有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生組成的業(yè)務審查小組負責,對發(fā)現(xiàn)的不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的費用,將按照不合理費用發(fā)生的比例從支付給醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費中扣除。通過醫(yī)療費用申報制度,已經(jīng)有效抑制醫(yī)療費用的成長,每人醫(yī)療費用年成長率已經(jīng)由全民健康保險前的15.00%降至2007年的7.00%。

但在全民健康保險制度實施的過程中,也有許多問題亟待解決:

1.保險財務機制。臺灣地區(qū)健保局對全民健保相關(guān)成本控制不力,各種浪費或投機行為、道德風險問題不斷發(fā)生,且目前主管機構(gòu)也未能提出有效解決辦法,對于當局財務負擔造成嚴重的負面影響。同時隨著人口老齡化、人口增加、醫(yī)療技術(shù)的進步、新藥的開發(fā)、醫(yī)療給付范圍的擴大等等,醫(yī)療費用需要相當幅度的增長,引發(fā)保險財務負擔的加重。

2.健康保險局存在的問題。目前健保局為唯一保險人,行政管理缺乏彈性和專業(yè)性。且健保局具有承保和醫(yī)療給付多重身份,未能明確劃分主管機構(gòu)與承保機構(gòu)的權(quán)責,同時擔任球員和裁判的角色,導致監(jiān)督功能不利。

3.醫(yī)療服務質(zhì)量難以提高。目前臺灣地區(qū)全民健康保險為單一保險人制,民眾沒有參與決策的權(quán)利和自由。同時健保局對其特約的醫(yī)療機構(gòu)缺乏自由選擇性,必須與所有醫(yī)療機構(gòu)簽訂特約合同,無法選擇有效率的院所,導致醫(yī)療市場的競爭機制缺乏,優(yōu)勝劣汰的作用無法實現(xiàn),醫(yī)療質(zhì)量的提升困難。

四、臺灣地區(qū)全民健康保險制度的啟示

因政治、經(jīng)濟、文化等環(huán)境因素的差異,有些模式在某些國家或地區(qū)成功,卻不一定適合大陸的國情。大陸的經(jīng)濟發(fā)展水平不是很高,卻又要建立“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)療保險制度,特別是進入老齡化社會后,醫(yī)療費用會快速增長。而共同的傳統(tǒng)文化會使臺灣地區(qū)全民健康保險制度的部分經(jīng)驗或可供大陸的醫(yī)療保險制度借鑒。

(一)通過立法強制推行全民健康保險制度

在臺灣地區(qū)開辦任何社會保險,首先都要經(jīng)過立法程序?！度窠】当ｋU法》在1994年8月公布,而后經(jīng)過四次修正,在1995年3月正式實施。醫(yī)療保障制度也應該通過立法強制推行,以擴大參保率和受益面,提高抗風險能力和保障水平,降低醫(yī)療保險基金的運行風險。同時,應對不同收入水平人群參加醫(yī)療保險確定不同的籌資額,政府給予不同的補助,以提高制度的公平性。

(二)加強對需方和供方的控制

臺灣實施醫(yī)療費用個人負擔的共付制,并拉大基層醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)院門診自付差額,減少門診次數(shù),節(jié)約醫(yī)療資源。這種共付制,特別是醫(yī)療機構(gòu)分級、規(guī)定不同數(shù)額的自付比例的做法,對于改變目前大陸“?？畈粚Ｓ谩?、“醫(yī)保卡當購物卡”的情況有一定的借鑒意義。

臺灣實行“醫(yī)藥分家”對于醫(yī)藥費用不斷增加的大陸各類健康保障制度也有借鑒意義。同時,在醫(yī)療費用支付方面,實行總額預算制度,通過醫(yī)療團體的自行控制管理,合理分配醫(yī)療資源,并有效抑制醫(yī)療支出。目前大陸醫(yī)療保險采用的是論人計酬制度,可借鑒臺灣的總額預算制度,使醫(yī)院主動降低醫(yī)療層次,控制住院人數(shù),縮短平均住院日,從而控制醫(yī)療費用。

(三)加強信息化建設,統(tǒng)一管理,提高效率

臺灣在健康保險建立之初就積極推動信息管理,這對于人口眾多的中國大陸來說是一個很好的借鑒,特別是臺灣的健康保險IC卡的啟用在信息化管理中發(fā)揮了積極的作用,由于卡中包括了持卡人的各項基本信息,從而避免了重復檢查和重復用藥。這對于中國大陸建立“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保健制度是有積極意義的。

(四)大力發(fā)展商業(yè)性保險的補充作用

商業(yè)醫(yī)療保險是社會基本保險制度的最有力的補充。因此要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。對于基本醫(yī)療保險制度內(nèi)的由國家管理運營,而基本醫(yī)療保險制度外的,則可全權(quán)交給商業(yè)保險負責。借鑒境外管理式醫(yī)療模式的成功經(jīng)驗,搭建商業(yè)保險公司醫(yī)療服務網(wǎng)絡。醫(yī)療服務網(wǎng)絡決定健康保險水平和風險管理水平,保險公司根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療費用、服務態(tài)度、便利程度等綜合因素評估、選擇,建立以社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院的縱向、階梯狀的醫(yī)院網(wǎng)絡,促進醫(yī)療分級服務和轉(zhuǎn)診制度的實施。

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蘇素瓊(1985-),女,福建師范大學公共管理學院2008級碩士研究生,主要從事社會保障與勞動經(jīng)濟研究。