毛 峰, 廖 燚

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院骨二科, 新疆 克拉瑪依 834000)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是老年人常見病,在美國每年大約有超過70萬的椎體病理壓縮性骨折[1,2]。這些壓縮性骨折常常導(dǎo)致脊柱進(jìn)行性畸形和生物力學(xué)改變,容易造成進(jìn)一步骨折。對此類骨折,傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等,然而這些方法對恢復(fù)脊柱序列和骨質(zhì)疏松有關(guān)的一系列復(fù)雜問題無濟(jì)于事,極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣疏松,形成惡性循環(huán)。而開放性的手術(shù)治療也因患者骨質(zhì)疏松和全身情況差而效果不理想,使患者的生活質(zhì)量急劇下降,死亡率上升。近年來,在椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展完善的微創(chuàng)球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù),為老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的治療開辟了一條全新途徑。我院2006年10月至2009年6月,采用雙側(cè)球囊擴(kuò)張治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折14例,獲得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。共14例(14個椎體),其中男3例3椎,女11例11椎;年齡59-78歲,平均64.7歲。T11椎體6例、T12椎體 5例、L1椎體 2例、L2椎體1例。術(shù)前CT顯示椎體后壁無損傷,脊髓無壓迫,為單純壓縮骨折,排除爆裂型骨折。傷椎均經(jīng)M RI證實為新鮮損傷。術(shù)前均行雙能量骨密度儀測定證實脊椎均存在不同程度的骨質(zhì)疏松,平均T-score為-2.8(-2.5-3.6)。實驗室檢查及全身檢查證實患者均無明確手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法:患者取俯臥位,腹部懸空,調(diào)整C臂機(jī)的投照方向使正位透視下椎體終板的前后緣平行,兩側(cè)椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。在C臂機(jī)監(jiān)視下根據(jù)椎弓根的位置確定皮膚進(jìn)針點,消毒鋪巾,局麻浸潤至骨膜,以進(jìn)針點為中心,切一0.5cm左右小口,在透視監(jiān)測下將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣,一般采用左側(cè)10點鐘,右側(cè)2點鐘位置。將C型臂X線機(jī)調(diào)至側(cè)位,鉆入帶芯穿刺針,當(dāng)針尖至椎弓根的1/2,即正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處時,可在側(cè)位透視下繼續(xù)鉆入。當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后壁時,正位應(yīng)顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣,說明進(jìn)針方向正確,可繼續(xù)鉆3、4mm后停止。抽出穿刺針的內(nèi)芯,置入導(dǎo)針。拔出穿刺針,按序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方3、4mm處。經(jīng)工作套管將細(xì)鉆緩慢鉆入,當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時,正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過椎弓根與棘突連線的1/2;當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時,正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。取出細(xì)鉆,放入可擴(kuò)張球囊,側(cè)位顯示其理想位置為椎體前1/3-1/4處壓縮終板的下方,由后上向前下傾斜。插入可擴(kuò)張球囊,球囊位于椎體前3/4處,連續(xù)透視監(jiān)測下注入顯影劑,緩慢擴(kuò)張球囊,注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值,加壓至 50psi時取出內(nèi)芯,以利于球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張。擴(kuò)張壓力的最大值一般應(yīng) ＜250psi,最大不超過300psi。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時,停止加壓,抽出造影劑并撤出球囊。同法進(jìn)行另一側(cè)的操作。連續(xù)透視下在骨水泥牙膏期低壓下注入椎體,推注骨水泥時應(yīng)密切觀察血壓的變化。骨水泥應(yīng)充盈于椎體的前中2/3處,不能超過椎體的后緣,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥流到椎體的后緣,應(yīng)立即停止推注。根據(jù)體外剩余骨水泥的硬度,待骨水泥略干固后,稍稍旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔出,傷口縫合1針。無菌輔料包扎,手術(shù)結(jié)束(圖1-4)。手術(shù)時間30-50min,術(shù)后常規(guī)口服抗生素2-3d。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成。術(shù)中無死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生,1例骨水泥向椎體前方外漏,未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)后24-48 h內(nèi)腰背痛完全緩解10例,顯著緩解4例,VAS評分由術(shù)前平均8.4分(6.5-10)降至術(shù)后平均2.3分(0-3.5),手術(shù)前后比較差異有顯著性(P＜0.01)?；颊哂谛g(shù)后24-48 h均下地行走,恢復(fù)了日常活動。術(shù)后壓縮椎體高度明顯增加,椎體前緣高度恢復(fù)75.2%±14.2%,中部恢復(fù)79.6%±13.3%(P＜0.01)。手術(shù)前后側(cè)位X線片示Cobb角平均改善13.6°。平均隨訪 7個月,失訪1例,患者均恢復(fù)傷前生活方式,無疼痛,傷椎高度無丟失,無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術(shù)前X線片、CT片

圖2 手術(shù)中所使用的器械

圖3 術(shù)中球囊擴(kuò)張及骨水泥注入

圖4 術(shù)后X線片及病人術(shù)后第1天的情況

3 討 論

自從1984年(1987年正式報告)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous Vertebroplasty PVP)問世,該方法更多地被用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折,并且得到了廣泛而迅速的發(fā)展。并在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來了另一項姐妹技術(shù),經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)。它可有效恢復(fù)壓縮椎體高度,迅速緩解疼痛,明顯減少骨水泥滲漏,降低并發(fā)癥的發(fā)生。大幅度縮短患者的臥床時間,迅速恢復(fù)勞動和自理能力,明顯提高生活質(zhì)量,減輕了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。此項技術(shù)有著無比的優(yōu)越性,國內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報道[1-6]。我科在應(yīng)用此項技術(shù)時亦深有體會。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是一種改良的椎體成形術(shù),與椎體成形術(shù)相比,具有一定的優(yōu)越性,主要表現(xiàn)在注入骨水泥前,球囊擴(kuò)張使骨折塌陷椎體復(fù)位,恢復(fù)脊柱序列,并在椎體內(nèi)形成一空腔,可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥,明顯降低骨水泥滲漏率。且該手術(shù)于局麻下完成,病人全程處于清醒狀態(tài),可隨時反應(yīng)各種不適,提高了操作中的安全性。

此外,PKP技術(shù)的良好臨床效果,主要是能迅速緩解疼痛。系列報告說明經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可明顯并迅速地減輕90-100%骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛,患者術(shù)后24-48h就可以站立和行走[4-6]。Lieberman等[1]等發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后所有患者疼痛強(qiáng)度明顯減輕。我們的研究也證實了這一點。椎體膨脹增大以后疼痛減輕的真正機(jī)理還不清楚,推測其機(jī)理包括:聚甲基丙烯酸甲酯的化學(xué)和熱作用導(dǎo)致傳導(dǎo)疼痛信號的神經(jīng)末梢破壞及對微骨折的機(jī)械性穩(wěn)定作用[7]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可以提供良好的疼痛緩解,改善患者的運動功能,并且可以減少隨后的再發(fā)骨折、高度減少、脊柱后凸的進(jìn)展和慢性背痛的發(fā)生[4-6]。當(dāng)然有許多文獻(xiàn)報道椎體的高度恢復(fù)程度亦是術(shù)后緩解疼痛的重要環(huán)節(jié),但筆者于臨床觀察中發(fā)現(xiàn)病椎的撐開、高度恢復(fù)程度與術(shù)后疼痛緩解并無明確相關(guān)性。但由于本組病例數(shù)量較小、隨訪時間較短,尚無法得出明確答案。

關(guān)于PKP的并發(fā)癥,有與穿刺相關(guān)的潛在并發(fā)癥,與骨水泥注射相關(guān)的并發(fā)癥以及一些罕見的并發(fā)癥。其中骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥,雖然發(fā)生率很低,但其結(jié)果可能是很嚴(yán)重的。Coert等[8]報道PKP骨水泥滲漏發(fā)生率在10%左右。Phillips等[6]報道PKP骨水泥滲漏發(fā)生率為9.8%。但其結(jié)果可能是很嚴(yán)重的。本組發(fā)生1例,與我們嚴(yán)格按照規(guī)定操作有關(guān),同時可以證明PKP技術(shù)具有很高的安全性,當(dāng)然與我們開展此項技術(shù)相對較晚,此前的相關(guān)報道已提供了大量的經(jīng)驗教訓(xùn)以借鑒,及與本組病例數(shù)量較少等有關(guān)。

PKP技術(shù)近些年在國內(nèi)外得到了迅猛的發(fā)展,但是其昂貴的費用,卻也使得許多患者望而卻步。本組患者均使用上海凱利泰公司提供的椎體成形工具包,也價格不菲。不得不說價格已成為限制PKP技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的障礙。另外PKP技術(shù)需全程在X線引導(dǎo)下,對于手術(shù)醫(yī)生的傷害有目共睹,尤其是初次開展,操作尚不熟練者,使手術(shù)時間延長,加重了損害。筆者認(rèn)為實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度以及嚴(yán)格的操作培訓(xùn)是很有必要的。同時多方努力降低 PKP技術(shù)的成本,讓PKP技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。

PKP技術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)外科治療技術(shù),在脊柱外科領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景。目前臨床上遇到的主要嚴(yán)重并發(fā)癥與充填材料骨水泥(PMMA)的滲漏有關(guān)。研發(fā)新的充填劑是當(dāng)前和今后一段時間里的熱點之一,目前研究較多的是磷酸鈣骨水泥,已取得了初步臨床效果。但亦有其缺流動性差,術(shù)中操作性不如PMMA,目前價格偏高等缺點。因而還需進(jìn)一步改進(jìn)和研發(fā)新型更安全、更便于使用的充填材料。此外,研制可生物降解的球囊以減少PKP骨水泥的滲漏亦是今后的發(fā)展方向之一。另一方面,關(guān)于術(shù)后是否增加相鄰椎體的再骨折風(fēng)險長期以來一直是存在爭論的一個問題,需進(jìn)一步開展多中心、長期的前瞻性隨機(jī)對照試驗才能最終得出明確的結(jié)論。

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