羅滿(mǎn)輝, 王東軍

(廣東醫(yī)學(xué)院, 廣東 湛江 524023)

2005年1 月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例,現(xiàn)分析其傷情特點(diǎn),對(duì)治療、預(yù)后總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年1月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例。其中男84例,女 51例,年齡18-65歲,平均41.5歲;均符合下列條件:①成年重型顱腦損傷(GCS≤8分),傷后12 h內(nèi)入院的本院首診患者;②所有患者采血前24h內(nèi)均未輸血和使用大劑量激素。③傷前無(wú)腎功能異常,無(wú)糖尿病史及其它主要臟器原發(fā)性疾病。受傷原因以交通事故、墜落傷居多。全部病例均經(jīng)1次以上CT檢查確診,按病人入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分隨機(jī)分為四組:輕型損傷組(GCS評(píng)分13-15分)34例,中型損傷組(GCS評(píng)分9-12分)43例,重型損傷組(GCS評(píng)分6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評(píng)分3-5分)16例。所有患者均有專(zhuān)人進(jìn)行評(píng)分以減少不同醫(yī)生之間的個(gè)體判斷差異,保證整個(gè)研究過(guò)程中評(píng)分的一致性。同時(shí)采用雙盲設(shè)計(jì)。

1.2 方 法

1.2.1 檢測(cè)方法:患者入院當(dāng)時(shí)抽取靜脈血2mL進(jìn)行化驗(yàn),參考正常值:3.6-6.4mmoL/L。用葡萄糖氧化酶法測(cè)血糖,儀器為美國(guó)Beckman公司CX7型生化自動(dòng)分析儀,采外周血用美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)快速血糖儀測(cè)定微量血糖。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估指標(biāo)及方法:本文以住院后三個(gè)月采用GOS分組標(biāo)準(zhǔn)將患者預(yù)后分為Ⅰ級(jí)死亡、Ⅱ級(jí)植物生存、Ⅲ級(jí)重殘、Ⅳ級(jí)中殘、Ⅴ級(jí)良好;觀察入院后血糖升高是否對(duì)預(yù)后構(gòu)成直接影響。

1.3 治療方法:常規(guī)予手術(shù)、脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、預(yù)防感染及并發(fā)癥等綜合治療外,還采用小劑量胰島素治療,血糖＞11.1mmoL/L時(shí)限糖輸注,使用微量泵持續(xù)泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據(jù)血糖結(jié)果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。若血糖＜11.1mmoL/L,則改用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時(shí)加用。若血糖已恢復(fù)正常,則可停用胰島素。采外周血用美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)快速血糖儀測(cè)定微量血糖,血糖正常后再采靜脈血測(cè)血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn),相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 135 例顱腦損傷患者按入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分分為四組:輕型損傷組(GCS評(píng)分:13-15分)34例,中型損傷組(GCS評(píng)分:9-12分)43例,重型損傷組(GCS評(píng)分:6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評(píng)分:3-5分)16例。各型損傷患者顱腦損傷程序與血糖關(guān)系,見(jiàn)表1。

表1 顱腦損傷程度與血糖的關(guān)系

應(yīng)用方差分析的多重比較(LSD)法,對(duì)四個(gè)顱腦損傷組進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示除了重型損傷組與特重型損傷組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);其余各組之間的差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)顱腦損傷的臨床分級(jí)與血糖水平應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析得出:r=0.913,P＜0.01。證實(shí)血糖水平與顱腦損傷程度成正相關(guān)。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢(shì)。

表2 顱腦損傷預(yù)后與血糖的關(guān)系

2.2 135 例顱腦損傷患者傷后3個(gè)月,按格拉斯哥治療結(jié)果(GOS):Ⅰ級(jí)死亡 11例、Ⅱ級(jí)植物生存9例、Ⅲ級(jí)重殘20例、Ⅳ級(jí)中殘28例、Ⅴ級(jí)良好67例,住院時(shí)間不滿(mǎn)3個(gè)月者,均以傷后3個(gè)月復(fù)診時(shí)恢復(fù)情況為準(zhǔn)。比較不同預(yù)后結(jié)局顱腦損傷患者急性期血糖水平的差異,恢復(fù)良好患者急性期血糖濃度(5.85±2.74)mmoL/L,中殘(8.93±3.48)mmoL/L,重殘(10.51±3.76)mmoL/L,植物生存(13.38±4.34)mmoL/L,急性期死亡(15.92±4.73)mmoL/L。結(jié)果表明,顱腦損傷3個(gè)月后中殘、重殘、植物生存狀態(tài)以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復(fù)良好患者(P＜0.05,P＜0.01)。

對(duì)顱腦損傷預(yù)后的臨床分級(jí)與血糖水平應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析得出:r=0.904,P＜0.01。證實(shí)血糖水平與顱腦損傷預(yù)后負(fù)相關(guān)。急性期血糖水平越高,預(yù)后越差。

3 討 論

國(guó)外研究報(bào)道顱腦損傷后高血糖的發(fā)生率可高達(dá)87%[1],Jeremitsky[2]近研究了高血糖對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者的影響,他選擇了9.44 mmoL/L作為高血糖的臨界點(diǎn),結(jié)果顯示77例患者中有24例患者死亡(占31.2%),而且死亡患者的血糖濃度每天都維持在較高水平,同時(shí)指出重型顱腦損傷患者的不良預(yù)后與傷后早期高血糖密切相關(guān),在不減少營(yíng)養(yǎng)供給的情況下嚴(yán)格控制患者的血糖有助于提高患者的預(yù)后。Zhi[3]前瞻性地對(duì)146例中重型顱腦損傷患者(GCS 3-8分)血糖研究發(fā)現(xiàn),將血糖高于11.1 mmoL/L患者隨機(jī)分為兩組,一組接受強(qiáng)化胰島素治療,血糖控制在6.11 mmoL/L以下,另一組不接受胰島素治療,結(jié)果顯示重型顱腦損傷患者的血糖水明顯高于中型顱腦損傷患者,并且顱內(nèi)壓水平同血糖水平顯著相關(guān)。與血糖水平高于11.1 mmoL/L的患者相比,血糖控制在6.11mmoL/L以下的患者預(yù)后明顯改善,后者的死亡率下降近50%,且與ICU相關(guān)性的并發(fā)癥特別是感染發(fā)生率明顯下降[4],國(guó)內(nèi)也有一些相關(guān)的報(bào)道。我們回顧了135例顱腦損傷患者受傷12h內(nèi)的血糖濃度值,發(fā)現(xiàn)高血糖現(xiàn)象主要存在于重型顱腦損傷患者,在輕型顱腦損傷中沒(méi)發(fā)現(xiàn),與重度顱腦損傷相比,中型顱腦損傷患者中的發(fā)生率也較低,二者有明顯差異,患者血糖水平與顱腦損傷程度成正相關(guān)。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢(shì)。對(duì)其血糖水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,并與他們3個(gè)月后預(yù)后情況比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖水平與顱腦損傷預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。急性期血糖水平越高,預(yù)后越差。中殘、重殘、植物生存狀態(tài)以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復(fù)良好患者,血糖越高表明腦損傷越嚴(yán)重,病人預(yù)后差的可能性較大。血糖增高控制效果不理想持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),病人預(yù)后越差。這表明顱腦損傷患者急性期血糖濃度與患者近期預(yù)后密切相關(guān),這與其他報(bào)道結(jié)論一致。

顱腦損傷后高血糖癥是多因素作用的結(jié)果,具體機(jī)制目前仍不清楚[5],可能與下列因素有關(guān):①神經(jīng)應(yīng)激因素,顱腦損傷發(fā)生后交感神經(jīng)興奮,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等的水平明顯升高,這些激素通過(guò)多種途徑降低組織對(duì)糖的攝取和利用,從而使血糖升高;②下丘腦-垂體系統(tǒng)的直接損傷及繼發(fā)性缺血損害,也是因素之一。③胰島素抵抗,動(dòng)物和臨床研究均證實(shí)顱腦損傷患者可有不同程度的胰島素抵抗和高血糖[6,7]。④血糖升高反過(guò)來(lái)抑制胰島素分泌,促進(jìn)胰高血糖素分泌,這又導(dǎo)致肝糖原大量分解,間接升高血糖。⑤外傷后脫水劑和利尿劑的使用也引起腎臟排泄加快,此時(shí)機(jī)體處于高血糖反應(yīng),而胰島素沒(méi)有明顯改變,甚至相對(duì)不足,產(chǎn)生類(lèi)似糖尿病的病理?yè)p害。

顱腦損傷后的高血糖癥,使大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解途徑,產(chǎn)生大量乳酸和氫離子,造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒,破壞血腦屏障,導(dǎo)致腦水腫,并促發(fā)一系列病理生理反應(yīng),加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷。腦損傷后的能量代謝障礙和乳酸酸中毒可以刺激Ca2+進(jìn)入細(xì)胞,引起脂肪分解釋放具有細(xì)胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸,并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[5]。另外,大量乳酸堆積使得細(xì)胞所需的能量AT P不足,導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶功能受損,引起細(xì)胞內(nèi)Na+的濃度升高產(chǎn)生細(xì)胞水腫,繼而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓甚至腦疝。高血糖還可以導(dǎo)致血液粘度增加,引起彌漫性小血管病變,影響側(cè)支循環(huán),導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。高血糖還常損害機(jī)體的免疫功能,增加感染的機(jī)率。由于高血糖參與了顱腦損傷的病理生理過(guò)程,所以是影響急性顱腦損傷預(yù)后的一個(gè)主要因素。因此及時(shí)檢測(cè)并有效地控制血糖可以改善患者的病情和預(yù)后。

在我們的分析中發(fā)現(xiàn)預(yù)后較好的患者,其血糖多在早期升高后在受傷兩周內(nèi)逐漸下降,部分患者血糖水平雖沒(méi)有下降,但是趨于穩(wěn)定且易于控制;一般情況下單純給予胰島素泵注即可較滿(mǎn)意的控制血糖。若血糖＜11.1mmoL/L,應(yīng)用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時(shí)加用。若血糖＞11.1mmoL/L時(shí)限糖輸注,使用微量泵持續(xù)泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據(jù)血糖結(jié)果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。對(duì)于一些重型和特重型顱腦損傷患者,高血糖往往持久且較難控制,這些患者的預(yù)后也比較差。在這種情況下,我們一般采用綜合療法:①盡早手術(shù)治療,及時(shí)解除腦中線結(jié)構(gòu)移位;充分減壓,有效緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)。②早期采用亞低溫治療,因?yàn)閬喌蜏乜筛纳苽笠葝u素-細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合的活性,抑制胰島素抵抗,避免傷后血糖急劇升高,同時(shí)還可抑制糖酵解,有利于減輕顱腦損傷后糖代謝障礙所致的繼發(fā)性損害[3]。③其次,限制含糖物質(zhì)的輸入,但是由于嚴(yán)重顱腦損傷后的患者同時(shí)存在高分解代謝,能量補(bǔ)充不足會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,因此,必須給予患者足夠的能量。④泵注胰島素類(lèi)藥物的同時(shí)給予胰島素增敏劑,如雙呱類(lèi)降糖藥、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1,可以提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性,改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),降低血糖,有助于減輕高血糖對(duì)患者的損害,改善預(yù)后。⑤改善腦神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài),如脫水劑、鹽酸納絡(luò)酮、鈣離子拮抗劑的合理應(yīng)用等。

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