徐以康，張?jiān)绿m，田 文

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001)

隨著人們生活水平的不斷提高，我國(guó)冠心病發(fā)病率增高并且日益年輕化。青年人冠心病特別是急性心肌梗死(acute myocardialinfraction，AMI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響青年人的健康和生活質(zhì)量。本文回顧性分析本院近年收治的40歲以下AMI患者的臨床特征、冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PCI)特點(diǎn)，旨在為治療和預(yù)防青年心肌梗死提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年 1月至 2008年6月本院收治的40歲以下AMI患者 107例，AMI診斷參照內(nèi)科學(xué)(第7版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡劃分參照中國(guó)關(guān)于年齡的分段，即青年18～40歲，中年 41～65歲。青年組50例，男 47例，女 3例，年齡24～40歲，平均(35.96±3.99)歲;同期隨機(jī)選擇中年患者 57例為中年組，男46例，女11例，年齡41～60歲，平均(52.67±4.72)歲。所有入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影(coronarYANGiography，CAG)，并對(duì)梗死相關(guān)病變(IRA)進(jìn)行 PCI治療。均在IRA植入藥物洗脫支架(DES)或普通金屬裸支架(BMS)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄性別、家族史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 臨床資料的收集 記錄過(guò)勞、過(guò)激等誘因及前驅(qū)癥狀;觀察各種并發(fā)癥(心律失常、心源性休克);記錄住院時(shí)間。

1.2.3 血生化指標(biāo)檢測(cè) 入院后立即采集靜脈血，采用HITAC HI 7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定隨機(jī)血糖;空腹12 h后采集靜脈血，測(cè)定血脂，其中包括三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low den-sity lipoprotein-Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-Cholesterol，HDL-C)等。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況 所有患者均采用Judkins法冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果記錄IRA。以閉塞或狹窄大于或等于50%為有意義病變，根據(jù)病變累及左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)一支或多支分為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支病變。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)IRA進(jìn)行PCI術(shù)，觀察術(shù)中并發(fā)癥、PCI即刻成功率、術(shù)后TIMI血流、術(shù)后心絞痛改善及 ST段回落情況、術(shù)后不良心血管事件(死亡、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))發(fā)生率、術(shù)后出血等。

1.2.5 隨訪 出院后1、3、6、12個(gè)月分別隨訪1次。第 1個(gè)月門診隨訪，以后電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括:服藥情況、胸痛發(fā)作或再發(fā)心肌梗死、再次入院情況、心血管事件發(fā)生情況、回歸社會(huì)情況等。第1個(gè)月門診隨訪內(nèi)容還包括:血壓、心電圖、心臟彩超、心功能、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能等相關(guān)血生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 青年組男性、冠心病家族史及吸煙者明顯多于中年組(P＜0.05)。高血壓、糖尿病以及大量飲酒史兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較 青年組有過(guò)勞、過(guò)激誘因多于中年組(P＜0.05);青年組有前驅(qū)癥狀、發(fā)生心律失常明顯低于中年組(P＜0.01)。青年組平均住院時(shí)間[(8.54±2.69)d]短于中年組[(9.90±3.43)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組血生化指標(biāo)比較 青年組TC、LDL-C及隨機(jī)血糖與中年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。青年組 TG、HDL-C異常明顯高于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況比較 IRA青年組前降支病變多于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，單支病變明顯高于中年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，多支病變明顯低于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。青年組PCI即刻成功率為100%，無(wú)不良心血管事件(MACE)發(fā)生;中年組 PCI即刻成功率為96.5%，MACE發(fā)生率為3.5%。兩組均行球囊擴(kuò)張后植入支架，球囊預(yù)擴(kuò)張平均壓青年組為(9.25±1.38)atm，中年組為(9.47±1.89)atm，支架平均直徑兩組均為 2.5～4.0 mm，支架平均長(zhǎng)度均為12～33 mm，平均釋放支架壓力青年組為(11.67±2.35)atm，中年組為(12.34±2.57)atm。術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)青年組 50例(100%)，中年組54例(94.7%)。青年 組主要植入 Cypher、Endeavor、Taxus、Firebird、Excel及 Partner等 DES 51枚(85%)，Driver、BRAUN、JOSTENT等 BMS 9枚(15%);中年組主要植入 Cypher、Endeavor、Partner等 DES 59 枚(85.5%)，Driver、BRAUN 等DES 10枚(14.5%)。術(shù)后心絞痛改善青年組為94.0%(47/50)，中年組為84.2%(48/57)，2 h ST段回落大于或等于50%所占比例青年組為82.0%)41/50)，中年組為82.5%(47/57)。兩組比較均未見明顯差異(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血等并發(fā)癥。見表3。

2.5 兩組預(yù)后比較 兩組進(jìn)行為期1年的隨訪，青年組服藥情況、再次入院、再發(fā)心肌梗死與中年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但青年組心血管事件發(fā)生率低于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組血生化指標(biāo)比較(mmol/L，)

表2 兩組血生化指標(biāo)比較(mmol/L，)

與中年組比較，*:P＜0.05。

組別 n TC LDL-C HDL-C TG 隨機(jī)血糖青年組 50 5.03±1.47 2.69±0.93 0.96±0.20* 2.78±2.22* 9.08±5.16中年組 57 4.86±1.46 2.73±1.09 1.12±0.34 1.96±1.59 7.63±3.02

表3 兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況比較(n)

表4 兩組隨訪情況比較(n)

3 討 論

AMI多發(fā)生于中老年人，但隨著人們生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，從而帶來(lái)了生活方式和飲食習(xí)慣的改變，青年心肌梗死的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響青年人的生活質(zhì)量。本文青年組過(guò)勞、過(guò)激誘因多于中年組，提示短時(shí)期內(nèi)過(guò)度勞累、高度精神緊張?jiān)谇嗄闍MI發(fā)病中起著重要作用，與Zimmerman等[2]報(bào)道基本一致。生活節(jié)奏的加快、過(guò)度勞累、精神緊張、吸煙、酗酒、激發(fā)交感神經(jīng)興奮，特別是青年人的冠狀動(dòng)脈更易“激惹”，這也是冠心病多發(fā)及早發(fā)的重要原因。AMI嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，威脅人們的健康。因此，及時(shí)治療和預(yù)防青年AMI迫在眉睫。

本文青年AMI男性多見，明顯多于中年組，表明男性性別可能是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]?？赡芘c男性在社會(huì)工作中承受的壓力比女性大，同時(shí)缺少雌激素的保護(hù)作用有關(guān)。青年女性發(fā)病低的原因可能是青年女性處于生育期，與雌激素分泌較多有關(guān)，同時(shí)HDL-C上升、LDL-C下降延緩動(dòng)脈粥樣硬化，另外與青年女性吸煙、酗酒較少，平時(shí)攝入脂肪、熱量較少有關(guān)[4]。本文青年組吸煙明顯高于中年組，與李玲等[5]報(bào)道基本一致，提示青年 AMI患者存在明確的危險(xiǎn)因素，其中吸煙是主要的危險(xiǎn)因素之一。一些研究發(fā)現(xiàn)，吸煙和HDLC異常是青年AMI發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[6-7]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)吸煙是青年人心肌梗死的首要危險(xiǎn)因素[8]。國(guó)內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)吸煙導(dǎo)致冠心病發(fā)病的主要機(jī)制為:吸煙使交感神經(jīng)興奮，煙草中的有害物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，使血小板聚集，促進(jìn)心肌缺氧誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣;另外還使HDL-C降低，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展及血栓形成[9]。本文青年組TG、HDL-C明顯高于中年組，與李玲等[5]研究結(jié)論類似，提示血脂異常尤其是低高密度脂蛋白血脂，是青年 AMI發(fā)病另一明確的危險(xiǎn)因素。一些研究提示青年AMI患者HDL-C的異常與冠狀動(dòng)脈狹窄的形成在一定程度上有著重要的聯(lián)系[10]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)青年AMI發(fā)病年齡越輕，血脂異常越明顯[11]。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇等危險(xiǎn)因素并存時(shí)，可使病死率和心肌梗死發(fā)生率增加20倍左右[12]。本文青年組冠心病家族史明顯高于中年組，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)冠心病家族史是青年AMI發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[5]，說(shuō)明青年AMI與遺傳因素密切相關(guān)。青年AMI發(fā)病可控制危險(xiǎn)因素有吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常，不可控制危險(xiǎn)因素有性別、家族史。因此，戒煙，限酒，控制血壓、血糖，調(diào)整血脂應(yīng)該作為預(yù)防青年AMI的重要措施，對(duì)于具有不可控制危險(xiǎn)因素的人群加強(qiáng)宣傳教育和早期預(yù)防干預(yù)有著重要的臨床意義。

青年組有前驅(qū)癥狀少見，提示青年 AMI前驅(qū)癥狀少而輕，發(fā)病過(guò)程急劇，多數(shù)有典型AMI的胸痛。心律失常發(fā)生明顯低于中年組，平均住院時(shí)間短于中年組，提示青年AMI恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，較中年AMI早期預(yù)后好。

青年組前降支病變多于中年組，單支病變多見，多支病變明顯低于中年組，可見青年人冠狀動(dòng)脈病變范圍小，以單支病變?yōu)橹?，并且LAD病變占多數(shù)，其次為雙支病變，極少累及3支病變和左主干。青年組PCI即刻成功率為100%，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后TIM I血流恢復(fù)良好，術(shù)后心絞痛改善所占比例高(94.0%)，術(shù)后無(wú)主要MACE發(fā)生，未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血等并發(fā)癥，可見青年AMI行PCI術(shù)安全有效，圍術(shù)期并發(fā)癥少，應(yīng)積極早期行PCI術(shù)治療。

為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，青年AMI患者無(wú)再發(fā)心肌梗死及死亡病例發(fā)生，心血管事件的發(fā)生率低于中年AMI患者，治療后恢復(fù)時(shí)間短，回歸社會(huì)情況良好，生活質(zhì)量高，長(zhǎng)期預(yù)后較好。說(shuō)明積極早期干預(yù)治療會(huì)得到良好的臨床預(yù)后效果。結(jié)合青年AMI的自身特點(diǎn)，對(duì)于男性、有冠心病家族史人群應(yīng)早期積極控制各種危險(xiǎn)因素，包括戒煙，限酒，控制血壓、血糖，調(diào)整血脂等，提倡合理飲食和健康的生活方式，一旦發(fā)生AMI，應(yīng)積極早期行PCI術(shù)治療。

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