鄧洪波

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 404000)

肩胛骨骨折在臨床上較為少見，占全身骨折的0.5%～1.0%，肩部骨折的3%～5%[1]。以往常采用保守治療，骨折愈合后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和上肢功能障礙等后遺癥。隨著診療技術(shù)的進步和內(nèi)固定材料的發(fā)展，目前多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折，并取得了較好的療效[2]。作者自2005年9月至2009年9月應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折17例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 17例，男 11例，女6例，年齡 23～68歲，平均53.3歲，均為肩胛骨骨折，其中左側(cè)10例，右側(cè)7例。致傷原因:車禍傷13例，砸傷3例，高處墜落傷1例。合并傷:同側(cè)鎖骨骨折、浮肩、盂肱關(guān)節(jié)半脫位共 5例，血氣胸3例，腋神經(jīng)損傷2例，肱骨骨折 4例。根據(jù)Hardegger分型[3]:肩胛頸骨折10例，肩胛盂骨折4例，肩胛體骨折3例。受傷至手術(shù)時間為5～14 d。

1.2 手術(shù)方法 采用局部加強麻醉或靜脈復(fù)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，根據(jù)骨折類型和移位情況采用不同的手術(shù)入路:(1)對于喙突和盂緣前部骨折，采用前方入路。如胸大肌、三角肌間進路。(2)對于盂后上方骨折、盂唇骨折，肩胛頸骨折，肩胛岡骨折，肩胛體上、外方骨折及部分肩峰骨折，采用后方入路。從肩峰至肩胛骨下角連線切口，由岡下肌和小圓肌之間暴露肩胛骨;也可選擇Judeter入路，切口從肩峰極點開始沿肩胛岡下緣，經(jīng)肩胛骨內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌，用骨刀剝離即可顯露肩胛岡下方骨部，直達肩胛骨外側(cè)緣及頸部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處。(3)單純體部或肩胛骨頸下骨折選用肩胛骨外側(cè)緣直切口。上肢外展于三角肌后緣開始，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm[4]，向上牽開三角肌后部，在岡下肌與小圓肌間隙分離，即可暴露骨折部位。術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，以克氏釘暫時固定，C臂X線機透視滿意后用經(jīng)過塑性的重建鋼板固定骨折。再次C臂X線機透視，了解復(fù)位固定情況。沖洗切口，止血，修復(fù)關(guān)節(jié)囊。置負壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染。24～48 h后拔除引流管。術(shù)后患肢三角巾懸吊保護，疼痛緩解后即可進行肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，如聳肩、鐘擺活動等。術(shù)后6周去除三角巾開始主動功能鍛煉。3個月后開始肌肉強度和耐久力的練習(xí)。

1.4 隨訪和療效判定標準 17例均獲得隨訪，時間7～24個月，平均15個月。按 Hardegger等[3]功能評定標準，優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力V級。良:肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩周輕微疼痛，外展肌力Ⅳ級。可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ級。差:肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，外展缺失大于 40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力Ⅱ級。

2 結(jié) 果

所有患者切口均I期愈合。無血管、神經(jīng)損傷及感染發(fā)生。X線片顯示復(fù)位效果滿意，骨折全部愈合。骨折愈合時間6～12周，平均9.3周。無畸形愈合，內(nèi)置物松動以及斷裂等。本組病例優(yōu) 10例(59%)，良 3例(17%)，可2例(12%)，差 2例(12%)，功能恢復(fù)優(yōu)良率達88%。

圖1a 術(shù)前雙肩正位X線片

典型病例:杜××，男性，64歲，因車禍傷致右肩疼痛、活動受限4h入院，診斷為右肩胛骨粉碎性骨折(圖1a)。入院后6 d在全麻下行右肩胛骨切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片見鋼板位置正常(圖1b)。術(shù)后第3天開始行肩關(guān)節(jié)被動活動練習(xí)，6周后開始肩關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后3個月恢復(fù)正常生活，自訴無疼痛，活動受限及不適感，檢查肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。術(shù)后半年X線片顯示骨折愈合，鋼板位置正常，無松動跡象。術(shù)后1年取出內(nèi)固定物。

圖1b 術(shù)后左肩正位X線片

3 討 論

3.1 診斷 在損傷早期，由于患者多伴有嚴重的合并傷，為搶救患者生命，易忽視肩胛骨骨折的診斷，引起嚴重的功能障礙，因此必須給予足夠的重視。X線片是診斷骨折的基本手段，可明確骨折類型，指導(dǎo)治療。但X線片對于無明顯移位的骨折難以顯示，更不能立體的評估骨折范圍及程度[5]。近年來，螺旋CT特別是三維重建技術(shù)，在肩胛骨骨折中發(fā)揮出了其獨特的優(yōu)勢[6]。它能直觀顯示骨片移位及關(guān)節(jié)脫位的空間關(guān)系，可指導(dǎo)手術(shù)入路和內(nèi)固定物的選擇。

3.2 治療 肩胛骨骨折的傳統(tǒng)療法多采用三角巾懸吊、牽引等非手術(shù)療法。這些方法雖然有效，但治療時間和制動時間均較長，骨折愈合后難以達到解剖復(fù)位，甚至是畸形愈合，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系，出現(xiàn)穩(wěn)定功能障礙[7]。對于影響盂肱關(guān)節(jié)的肩胛骨骨折，特別是骨折片前后方向的側(cè)方移位，常造成肩胛骨與胸部之間的正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如果不恢復(fù)其結(jié)構(gòu)，將影響肩胛骨與胸壁之間的正?；顒?，應(yīng)積極進行手術(shù)治療，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，并由此恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛帶正常的生物力學(xué)環(huán)境，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生[8]。對預(yù)期功能要求高的年輕患者，更可適當放寬手術(shù)指征。

肩胛骨骨折多為直接暴力打擊所致，多伴有嚴重的合并傷，如顱腦、胸腹腔內(nèi)臟的損傷，必須優(yōu)先處理，否則可能危及生命[9]。因肩胛骨多由松質(zhì)骨構(gòu)成[10]，骨折愈合較快，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下盡量及時進行手術(shù)，最長不應(yīng)超過3周[11]，以獲得較好的遠期療效。在手術(shù)中，作者認為應(yīng)該遵循兩個原則，首先，對合并有鎖骨骨折的懸肩復(fù)合體損傷即“浮肩”患者，應(yīng)先固定鎖骨再處理肩胛頸骨折;其次，顯露肩胛骨時要緊貼骨膜下剝離，避免損傷肩關(guān)節(jié)周圍的血管和神經(jīng)。選擇正確的手術(shù)入路，早期牢固內(nèi)固定和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可取得良好的臨床療效。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 由于肩胛體、肩胛位置較深，暴露比較困難。如果局部暴露不清晰，當解剖結(jié)構(gòu)改變時，螺釘方向可能隨之發(fā)生改變而進入關(guān)節(jié)腔，引起關(guān)節(jié)受損。采用S形拉鉤向上拉開三角肌和岡下肌，可較好地暴露肩胛頸后部和肩胛體部。結(jié)合術(shù)前X線片，螺釘進入方向應(yīng)向內(nèi)后傾斜10°左右，避免進入關(guān)節(jié)腔。由于肩胛頸一體結(jié)合部存在一定的角度，重建鋼板可按其角度進行塑型，使鋼板緊貼骨體，牢固固定。對于肩峰骨折，固定螺釘應(yīng)經(jīng)肩峰向肩胛岡方向，或采用改良張力帶牢固固定，術(shù)后早期進行肩關(guān)節(jié)活動 ，避免肩關(guān)節(jié)粘連。當合并肋骨骨折時 ，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，尤其是傷后3周以上。在剝離移位嚴重的肩胛體骨折端時，可損傷胸膜。如損傷胸膜造成氣胸，即行胸膜修補術(shù)。手術(shù)結(jié)束時觀察傷口有無氣體逸出，并放置胸腔閉式引流。對于超過3周的陳舊性肩胛頸、體骨折，在6周內(nèi)尚能復(fù)位，超過6周，除骨折端骨痂生長影響復(fù)位外，當骨折移位比較嚴重時，附著于肩胛骨的肌肉、筋膜等組織攣縮也會造成復(fù)位困難，建議根據(jù)具體情況，在骨折愈合后決定是否行移位骨端修整術(shù)。

3.4 功能鍛煉 為獲得較好的遠期療效，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)在術(shù)后3天開始功能鍛煉。由于創(chuàng)傷及手術(shù)可能會損傷肩袖，患者可能存在不同程度的患肢外展和上舉功能受限，因此，功能鍛煉時應(yīng)注意外展及上舉的功能訓(xùn)練，盡早功能鍛煉是肩胛骨骨折后功能恢復(fù)非常重要的治療措施，可有效地防止肩肱關(guān)節(jié)功能障礙，維持該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，對于肩胛骨骨折，在早期即進行手術(shù)復(fù)位和牢固固定是較好的治療方法。掌握肩胛骨的解剖學(xué)特點及鄰近組織結(jié)構(gòu)特點，結(jié)合三維CT重建明確骨折全貌，根據(jù)不同骨折類型合理選擇不同手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折，并在早期進行功能恢復(fù)訓(xùn)練，可取得良好的臨床效果。

[1]韋向東，蘇義生.手術(shù)治療肩胛骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13(8):636.

[2]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2003，23(2):100.

[3]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66(5):725.

[4]高武長.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實用骨科雜志，2008，14(2):106.

[5]袁國奇，李清水.螺旋 CT 3D，MPR在肩胛骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(23):107.

[6]王勁，張雪林，李樹祥，等.CT三維重建技術(shù)對肩胛骨骨折的診斷價值[J].中華骨科雜志，2003，23(10):615.

[7]葉永平，符臣學(xué)，徐皓，等.不穩(wěn)定肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實用骨科雜 志 ，2005 ，11(2):135.

[8]Khallaf F，Mikami A ，A1-Akkad M.The use of surgery in displaced scapular neck fractures[J].Med Princ Pract，2006，15(6):443.

[9]毛新展，倪江東，董忠根，等.移位的肩胛盂骨折的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志，2005，21(1):9.

[10]王子明，王愛民，唐穎，等.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠端損傷18 例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(14):1393.

[11]呂應(yīng)文，陳明見，任周奎，等.11例肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(12):1122.