何錫強(qiáng)，李 旺，李世忠，祝 晨

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

術(shù)中自體血回輸技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到日益廣泛的應(yīng)用，可以起到節(jié)約臨床用血，有效避免患者因輸注異體血造成的過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)以及感染肝炎、瘧疾、艾滋病等輸血相關(guān)疾病的風(fēng)險[1-4]。本研究通過回顧本院2009年1～10月間進(jìn)行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并在術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)南嚓P(guān)病例，明確術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用效果以及部分患者接受術(shù)中自體血回輸后仍需輸異體血的相關(guān)影響因素，探討輸異體血與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，為臨床合理用血提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月1日至10月31日間在本院進(jìn)行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并在術(shù)中接受自體血回輸?shù)娜肯嚓P(guān)病例293例，疾病種類包括髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎135例、股骨頭缺血壞死99例、髖臼發(fā)育不良35例、股骨頸骨折14例、強(qiáng)直性脊柱炎髖強(qiáng)直10例?；颊咂骄挲g為(52.7±12.8)歲，平均體質(zhì)量(68.2±12.4)kg，男141例，女152例。術(shù)者均為矯形骨科副主任醫(yī)師以上人員，術(shù)中麻醉由麻醉科主治醫(yī)師以上人員完成。切皮前即刻開始采用Cell Saver 5自體血液回收機(jī)(Haemonetics公司，美國)進(jìn)行清洗式血液回收，血液洗出后即刻回輸，術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及6%羥乙基淀粉溶液維持容量，血紅蛋白(Hb)濃度小于70 g/L時靜脈輸注異體血，必要時輸注新鮮冰凍血漿(FFP)。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生了臨床確診的與手術(shù)相關(guān)的疾病或癥狀。

1.2 記錄內(nèi)容 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、麻醉方式、術(shù)前Hb濃度、血小板(Plt)計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APT T)、纖維蛋白原(Fib)濃度，術(shù)中自體血回輸量、異體血輸入量、術(shù)后引流量、術(shù)后是否接受抗凝治療、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.3 研究分組 根據(jù)患者應(yīng)用術(shù)中自體血回輸后，住院期間是否仍需輸異體血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，仍需輸異體血的患者進(jìn)入輸異體血組，沒有輸異體血的患者進(jìn)入未輸異體血組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以表示，組間進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(全距)[M(R)]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對于差異有統(tǒng)計學(xué)意義的組間因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自體血回輸效果統(tǒng)計 293例患者平均術(shù)中自體血回輸量370.8 mL;術(shù)中自體血回輸總量為108658 mL，占術(shù)中用血總量144058 mL的75.4%，占患者住院期間用血總量304058 mL的35.70%;293例患者中，術(shù)中有250例患者沒有輸注異體血，術(shù)中的異體輸血免除率為85.3%;住院期間有99例患者沒有輸異體血，住院期間的異體輸血免除率為33.7%。

2.2 影響圍術(shù)期是否輸異體血的相關(guān)因素 兩組間比較發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級、術(shù)前 Hb濃度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量8項參數(shù)兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表 1;對統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析后顯示，體質(zhì)量、術(shù)前Hb、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量4項參數(shù)兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期是否輸異體血相關(guān)因素分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計 293例患者中，共26例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，占患者總數(shù)的8.8%，其中輸注異體血組194例患者中有22例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，占該組患者的11.3%，未輸注異體血組99例患者中，有4例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，占該組患者的4%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3和表4。

表2 影響是否輸異體血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表3 發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況(n)

表4 發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥種類(n)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血多，未用術(shù)中自體血回輸?shù)幕颊咦≡浩陂g幾乎均需要輸異體血[5-6]。研究表明，在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中，應(yīng)用術(shù)中自體血回輸平均可以減少4個單位的異體血輸入[7]，聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中自體血回輸技術(shù)和術(shù)前服用葉酸可以使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸異體血的風(fēng)險下降62.5%[8]。本回顧分析發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用術(shù)中自體血回輸后，術(shù)中異體輸血免除率為85.3%，住院期間異體輸血免除率為33.7%，表明術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用確實顯著減少了異體血的輸入，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量、術(shù)前Hb濃度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在應(yīng)用術(shù)中自體血回輸后仍需輸異體血的相關(guān)因素。在以往研究中，Nuttal等[9]通過對299例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Hb濃度、體質(zhì)量、失血量和阿司匹林類藥物的應(yīng)用與圍術(shù)期是否輸異體血存在顯著相關(guān);Knight等[10]認(rèn)為如果患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積大于40%，體質(zhì)量大于65 kg，輸異體血的風(fēng)險可以減小;Hatzidakis等[11]研究表明，如果患者術(shù)前 Hb濃度大于150 g/L，患者年齡小于65歲，則輸異體血的風(fēng)險最小，以上結(jié)論與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，輸異體血組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等方面顯著高于未輸異體血組。分析其原因可能與手術(shù)操作、疾病種類、手術(shù)難度等因素的影響有關(guān)。對于接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者而言，應(yīng)用術(shù)中自體血回輸并保持患者術(shù)前相對較高的Hb濃度和體質(zhì)量，減少術(shù)中出血和術(shù)后引流，可以明顯降低患者輸異體血的風(fēng)險。關(guān)于不同病因?qū)е率中g(shù)難度不一致對是否輸異體血的影響，有待于大樣本病例的進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)中應(yīng)用自體血回輸后如果仍需輸異體血，則術(shù)后不良事件的發(fā)生率明顯增高，主要表現(xiàn)為術(shù)后感染和凝血功能異常。文獻(xiàn)報道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者如果輸異體血，術(shù)后感染率為7%，而僅接受輸自體血和未輸血的患者感染發(fā)生率分別為4%和3%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其以泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥最為常見[12]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸異體血后的感染高發(fā)可能與輸異體血抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫系統(tǒng)功能相關(guān)[13]。輸異體血組手術(shù)時間長、出血多以及術(shù)前ASA評分高可能也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加的原因。

回收的自體血經(jīng)過離心、清洗等處理后，會丟失絕大部分的凝血因子和Plt，如果大量輸入處理后的自體血有可能對患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的影響。因此，對于自體血回輸量大于2000 mL或術(shù)前已經(jīng)存在凝血功能障礙的患者，應(yīng)在監(jiān)測凝血功能的基礎(chǔ)上及時輸入新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子，防止凝血障礙疾病的發(fā)生[14]。

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