凌 平，肖 樂，龔昆梅，王昆華，歐陽一鳴

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院普外科，昆明 650032)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(atherosclerosis obliterans，ASO)是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈缺血最常見的病因，嚴(yán)重缺血和部分間隙性跛行患者需行血管重建術(shù)以挽救肢體[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)遠(yuǎn)期通暢率高，但并發(fā)癥較多，難以處理多節(jié)段和膝下病變。血管腔內(nèi)技術(shù)創(chuàng)傷小，但對(duì)多節(jié)段和閉塞性病變的遠(yuǎn)期通暢率不理想。近年來，外科聯(lián)合腔內(nèi)的雜交技術(shù)是血管外科手術(shù)方法的重要進(jìn)展，為ASO的治療帶來了新的觀念，尤其適用于病變復(fù)雜、全身情況不佳的老年患者。本院1998年1月至2009年8月收治ASO多節(jié)段病變血管重建術(shù)56例，其中雜交手術(shù)32例，外科手術(shù)13例，血管腔內(nèi)治療11例?，F(xiàn)對(duì)其手術(shù)方法和治療結(jié)果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院1998年1月至2009年8月符合ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并行手術(shù)治療的56例多節(jié)段病變患者(共62條肢體)，其中雜交手術(shù)32例，外科手術(shù) 13例，血管腔內(nèi)治療 11例。男 45例，女 11例，雜交手術(shù)組男 26例，女 6例;外科手術(shù)組男 11例，女2例;腔內(nèi)治療組男8例，女3例。年齡59～81歲，平均68.23歲，雜交手術(shù)組平均年齡67.01歲，外科手術(shù)組平均年齡61.57歲，腔內(nèi)治療組平均年齡72.36歲。發(fā)病時(shí)間2周至5年。

1.2 多節(jié)段病變標(biāo)準(zhǔn) 按照TASC分型標(biāo)準(zhǔn)，將主髂動(dòng)脈病變TASC C型中累及股動(dòng)脈的髂外動(dòng)脈狹窄和TASC D型中累及髂總、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈的狹窄歸為多節(jié)段病變。股腘動(dòng)脈病變TASC C型中股動(dòng)脈合并股淺、股深動(dòng)脈病變和TASC D型中累及膝下動(dòng)脈的歸為多節(jié)段病變。

表1 多節(jié)段病變血管重建術(shù)后隨訪結(jié)果

1.3 臨床表現(xiàn) 輕度間隙性跛行1例(FontaineⅡa期)，占1.79%;中-重度間隙性跛行 6例(FontaineⅡb期)，占 10.71%;靜息痛(Fontaine Ⅲ期)27例，占 48.21%;潰瘍、壞疽(FontaineⅣ期)22例，占39.29%。

1.4 合并癥 合并高血壓13例，占30.23%，其中雜交手術(shù)組6例，外科手術(shù)組3例，腔內(nèi)治療組4例;冠心病6例，占13.95%，其中雜交手術(shù)組2例，外科手術(shù)組1例，腔內(nèi)治療組3例;腦梗死5例，占11.63%，其中雜交手術(shù)組 1例，外科手術(shù)組0例，腔內(nèi)治療組4例;糖尿病12例，占21.43%，其中雜交手術(shù)組4例，外科手術(shù)組3例，腔內(nèi)治療組5例;同時(shí)合并上述疾病2種及以上者10例，占17.86%，其中雜交手術(shù)組4例，外科手術(shù)組1例，腔內(nèi)治療組5例。

1.5 治療方法

1.5.1 傳統(tǒng)外科手術(shù) 共13例，均為年齡較小，內(nèi)科合并癥較少患者。具體手術(shù)方式為主-股、髂-股、股-股、股-腘和腋-股旁路術(shù)和內(nèi)膜剝脫。

1.5.2 血管腔內(nèi)治療 共11例，為年齡較大，內(nèi)科合并癥較多患者。具體方法為髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)，膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。

1.5.3 雜交手術(shù) 共32例，為年齡較大，內(nèi)科合并癥較多患者。具體方法:(1)旁路術(shù)+支架置入/球囊成形，共10例，包括髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈支架置入+Ⅰ期或Ⅱ期股-股或股-腘旁路術(shù);膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+Ⅰ期或Ⅱ期股-腘旁路術(shù)。(2)內(nèi)膜剝脫術(shù)+支架置入/球囊成形，共8例，包括股動(dòng)脈和/或股淺、股深動(dòng)脈開口內(nèi)膜剝脫術(shù)+髂或股淺或股深或膝下動(dòng)脈支架置入/球囊擴(kuò)張。(3)取栓術(shù)+支架置入/球囊成形，共14例，包括髂動(dòng)脈取栓+支架置入、股淺動(dòng)脈取栓+股淺/股深動(dòng)脈球囊成形、脛前動(dòng)脈取栓+球囊成形。

1.5.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療 術(shù)后觀察患肢皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和踝肱指數(shù)。應(yīng)用低分子肝素鈣10000 u/d抗凝治療1周，腸溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療6個(gè)月。行旁路術(shù)者予華法林口服6個(gè)月，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率穩(wěn)定在2.0～2.5之間。

1.5.5 觀察指標(biāo) (1)踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI):術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)ABI值，每次檢測(cè)3次，取平均值。(2)臨床療效判定:術(shù)后6個(gè)月臨床表現(xiàn)改善情況，療效標(biāo)準(zhǔn)參考Johnston等[3]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。有效:間隙性跛行、靜息痛基本消失，潰瘍壞疽完全愈合;好轉(zhuǎn):間隙性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上;無效:間隙性跛行、靜息痛略有改善，但達(dá)不到上述指標(biāo)，或較術(shù)前更差。(3)通暢率、并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡率:術(shù)后6個(gè)月、1～3年、5年通過彩超或血管造影檢測(cè)通暢率。并發(fā)癥包括切口感染、出血、血腫、淋巴漏、假性動(dòng)脈瘤等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，ABI變化采用t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，臨床療效和通暢率比較采用單因素方差分析，并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)和單因素方差分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 外科手術(shù)組手術(shù)成功11例(84.62%)，腔內(nèi)治療組7例(63.64%)，雜交手術(shù)組 31例(96.87%)。外科手術(shù)的并發(fā)癥明顯高于腔內(nèi)治療和雜交手術(shù)組(38.46%vs 12.5%vs 18.19%，ANOVA 分析，F(xiàn)=52.56，P＜0.05)。外科手術(shù)組的圍手術(shù)期死亡率為7.69%，腔內(nèi)治療和雜交手術(shù)組的圍手術(shù)期死亡率均為0%。

2.2 隨訪 本組共隨訪36例，隨訪時(shí)間2～101個(gè)月，平均隨訪時(shí)間53個(gè)月，隨訪率為64.29%。其中雜交手術(shù)組隨訪率68.75%，外科手術(shù)組61.54%，腔內(nèi)治療組63.64%。

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常同時(shí)伴隨心、腦血管和其他周圍血管疾病，且多發(fā)于65歲以上的老年人群[4]，同時(shí)常為多節(jié)段廣泛病變。因此，臨床工作中需要對(duì)患者全身狀況、病史、體征、危險(xiǎn)因素、病變部位及形式進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定手術(shù)的必要性和制定個(gè)體化治療方案。

外科手術(shù)治療具有遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)段閉塞性病變、患者全身狀況較好者傾向于采用外科手術(shù)治療。然而對(duì)于多節(jié)段病變，外科手術(shù)提高ABI值的幅度、臨床療效和術(shù)后通暢率均低于雜交手術(shù)。

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年齡大、全身合并癥多的高風(fēng)險(xiǎn)患者，使許多既往不能行外科手術(shù)的患者獲得治療機(jī)會(huì)[5]。但是，對(duì)于多節(jié)段病變，血管腔內(nèi)治療提高ABI幅度、臨床療效和遠(yuǎn)期通暢率均明顯低于雜交手術(shù)。

外科手術(shù)和血管腔內(nèi)治療相結(jié)合的雜交手術(shù)，既能為挽救肢體提供必要的血供，又能減少和降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，適合于全身狀況較差、多節(jié)段復(fù)雜病變和動(dòng)脈狹窄合并血栓患者[6]。本組資料中，對(duì)于多節(jié)段復(fù)雜病變和動(dòng)脈狹窄合并血栓者，雜交手術(shù)在ABI提高幅度、臨床療效和遠(yuǎn)期通暢率等方面均明顯優(yōu)于外科手術(shù)和腔內(nèi)治療，而并發(fā)癥明顯低于外科手術(shù)。

在選擇雜交手術(shù)的流出道時(shí)，需重視股深動(dòng)脈的價(jià)值，尤其對(duì)于高齡、全身合并癥多的患者，雖然股深動(dòng)脈的血流不能直達(dá)足底，但對(duì)降低截肢平面，挽救患者生命有重要作用，同時(shí)可為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間[7]。本組資料中7例行髂/股淺動(dòng)脈支架置入+股深動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，均取得滿意的效果。

目前，臨床上對(duì)下肢動(dòng)脈硬化包括糖尿病下肢動(dòng)脈硬化最為簡(jiǎn)便、客觀、有效的診斷和定量無創(chuàng)性診斷方法是 ABI，臨床上已廣泛用于下肢動(dòng)脈硬化的診斷和預(yù)后分析，比血氧測(cè)定法和脈搏振幅體積描計(jì)法等均敏感和可靠[8]。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)各種血管重建方法均能明顯提高ABI值，但雜交手術(shù)提高ABI值的幅度明顯高于外科手術(shù)和腔內(nèi)治療，與臨床療效的結(jié)果完全一致。

本組病例采用彩色多普勒超聲或血管造影判斷通暢率，雖然血管造影仍然被認(rèn)為是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性使其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。彩超對(duì)顯示動(dòng)脈狹窄和閉塞具有較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)可以定量地測(cè)量管腔的狹窄百分比，且可重復(fù)檢測(cè)，是判斷通暢率的較好指標(biāo)[9]。

總之，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療相當(dāng)復(fù)雜，任何一種方法均不能解決所有問題，需按照個(gè)體化原則制定包括血管重建在內(nèi)的綜合治療方法[10]。雜交手術(shù)擴(kuò)大了外科干預(yù)的范圍，提高了通暢率，值得繼續(xù)臨床實(shí)踐。本組資料病例數(shù)較少，且隨訪率不高，隨訪時(shí)間較短，尚須進(jìn)一步總結(jié)病例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察雜交手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，雜交手術(shù)的具體方式多樣，如何根據(jù)患者的病變特點(diǎn)及全身情況選擇合適的手術(shù)方案尚需積極探索。

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