馮晉蘭 陳文勝 高如珍 包嘉輝 鐘鴻劍

(廣東省深圳市寶安區(qū)慢性病防治院 深圳 518133)

迄今為止,結(jié)核病仍是影響人類健康的重要傳染病之一,而且耐藥結(jié)核病的治療效果差,治愈率低[1]。全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示[2],我國(guó)是結(jié)核病的高耐藥國(guó)家之一,耐藥率27.8%,耐多藥率10.7%,獲得性耐藥率為46.5%。通過(guò)對(duì)復(fù)治病人耐藥性和敏感性相關(guān)因素的分析,來(lái)了解繼發(fā)性耐藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素,從而為本地區(qū)的結(jié)核病控制措施提供依據(jù),減少耐藥的產(chǎn)生,提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 資料收集 寶安區(qū)2006年7月—2009年1月結(jié)核病歸口管治肺結(jié)核復(fù)治病人,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性165例患者,經(jīng)過(guò)藥敏試驗(yàn),其中耐藥患者90例,無(wú)耐藥者 75例,(耐藥標(biāo)準(zhǔn)：H,R,E,S中至少1種或以上耐藥的)。進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、標(biāo)準(zhǔn)化詢問(wèn)方式由專業(yè)人員直接訪問(wèn)。

1.2 研究方法 問(wèn)卷內(nèi)容包括,個(gè)人資料,既往史,是否有毒物質(zhì)接觸史,病歷資料,初治、復(fù)治時(shí)間,治療方式,治療過(guò)程：規(guī)則治療、不規(guī)則治療,不規(guī)則治療原因：(1)不知道此病要規(guī)則治療;(2)工作忙沒(méi)時(shí)間;(3)經(jīng)濟(jì)困難。停藥方式：醫(yī)囑停藥、非醫(yī)囑停藥。非醫(yī)囑停藥原因：認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)自停藥、藥物不良反應(yīng)大等。用spass軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,χ2檢驗(yàn),找出P值,差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查患者中 耐藥HRES 1種或以上的有90例,占總調(diào)查人數(shù)的54.5%,暫住流動(dòng)人口120例,占72.7%,占多數(shù)。其中長(zhǎng)期接觸有毒、有害氣體1年以上的 58例(35.1%)發(fā)生耐藥的47例(81.0%),未接觸有害氣體 107例,耐藥 43例(40.2%),二者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.31,P＜0.005)。接觸有害氣體發(fā)生耐藥者中接觸鉛、錫15例(焊工),接觸有機(jī)溶劑如：苯、酚類15例(塑膠制品),接觸汽化汽油10例(化工類),治療中接觸有毒氣體患者同未接觸患者耐藥性和敏感性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 初治治療方式 3種購(gòu)藥治療方式耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.97,P＜0.005),其中自購(gòu)藥服藥占53.3%,說(shuō)明自購(gòu)藥服藥治療是耐藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素之一(表1)。

2.3 既往治療過(guò)程、停藥方式 不規(guī)則治療與規(guī)則治療差別,患者耐藥性與敏感性構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.25,P＜0.005),不規(guī)則治療是耐藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素之一,停藥方式的比較中,沒(méi)有醫(yī)囑自停藥與醫(yī)囑停藥的患者藥物敏感性和耐藥性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.90 P＜0.01),說(shuō)明肺結(jié)核病治療沒(méi)有醫(yī)囑自停藥是將來(lái)繼發(fā)性耐藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素之一(表2)。

表1 初治治療方式的比較

表2 既往治療過(guò)程、停藥方式的比較

表3 不規(guī)則治療原因比較

表4 沒(méi)有醫(yī)囑停藥原因比較

2.4 不規(guī)則治療原因的多因素分析(表3) 3種因素耐藥率比較(χ2=5.12,P＞0.05),提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！安恢来瞬∫?guī)則治療”因素耐藥率顯著高于“工作忙沒(méi)時(shí)間”、“經(jīng)濟(jì)困難”因素(χ2=4.32,P＜0.05)。

2.5 沒(méi)有醫(yī)囑自停藥原因(表4) 5種因素耐藥率比較(χ2=5.61,P＞0.05),表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。“認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)自停藥”所引起的耐藥率顯著大于其他因素(χ2=14.69,P＜0.005)。

3 討論

耐藥菌株的產(chǎn)生,高耐藥率給結(jié)核病防治帶來(lái)困難,有些患者沒(méi)有遵從醫(yī)囑,堅(jiān)持規(guī)律、全程用藥,直接影響了肺結(jié)核的治療效果,造成治療失敗,產(chǎn)生耐藥、復(fù)治、難治病例。從本研究中可以看出,寶安區(qū)以外向型經(jīng)濟(jì)為主的地區(qū),肺結(jié)核復(fù)治病人以流動(dòng)人口占多數(shù),一部分患者因工作或其他因素長(zhǎng)期接觸有害、有毒物質(zhì)氣體,如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、苯類、錫煙、硫化氫,直接損傷肺毛細(xì)血管壁及肺泡壁,肺泡表面活性物質(zhì)減少,組織缺氧[3],而異煙肼的抗菌作用,是其在菌體內(nèi)氧化成異煙酸,取代輔酶中的煙酰胺,使其失去遞氫作用,而抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng),在缺氧的條件下,藥物的殺菌作用受到抑制[4]。有些化學(xué)氣體,如汽化汽油,由于對(duì)呼吸道的刺激作用,組織發(fā)生非特異性的免疫反應(yīng),加重免疫損傷,細(xì)胞的再生能力減弱,病灶吸收緩慢。另外,有些化學(xué)氣體如苯,可以損害造血系統(tǒng),白細(xì)胞、血小板減少,粒細(xì)胞減少,易致反復(fù)感染[5]。初治肺結(jié)核患者長(zhǎng)期接觸這些物質(zhì),病灶吸收緩慢治療期延長(zhǎng),由此而可能產(chǎn)生耐藥,由本研究可以看出,復(fù)治病人中有毒性氣體接觸的和無(wú)毒性氣體接觸的病人在耐藥性和敏感性的構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)有害氣體的長(zhǎng)期接觸是肺結(jié)核患者產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)因素之一。

同時(shí)不規(guī)則治療,有些自購(gòu)藥服藥造成用量不足、不規(guī)范用藥,有些沒(méi)有醫(yī)囑自停藥也是肺結(jié)核治療產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)因素,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳警示教育,規(guī)則服藥,在治療過(guò)程中,給肺結(jié)核患者提供良好的勞動(dòng)保障,針對(duì)人口流動(dòng)性大,作好追蹤管理。歸口管治實(shí)施全程督導(dǎo),使用短程化療方案,防止濫用藥產(chǎn)生耐藥。加大經(jīng)費(fèi)投入,對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者減免治療費(fèi),同時(shí)加強(qiáng)病人的宣傳教育,遵醫(yī)囑服藥、停藥,提高治愈率,減少耐藥的產(chǎn)生。

[1]Espinal.MA,kim SJ,Suaraez PG.Standard Short-course chemotherapry for drug-resisrant tuberculosis treatment outcomes in 6 countries[J].JAM A 2000,283：2537-2545.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[M].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002：44.

[3]戴自英,陳灝珠,丁訓(xùn)杰.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：462-465.

[4]張家銓.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：30.

[5]葉任高,陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：945.