陳奕雄,倪瑩瑩,陳為堅(jiān),張蕓,邱承堯,劉云義,馮重睿,陳星

腦卒中后肌張力增高是高級(jí)中樞喪失其對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力,取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為主的異常運(yùn)動(dòng)模式。腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣[1],國(guó)外報(bào)道為65%[2]。雖然痙攣有助于某些患者的站立和轉(zhuǎn)移,或使某些患者的靜脈回流增加,從而減輕水腫,但痙攣妨礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù),如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性的高肌張力,關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3],Barthel指數(shù)明顯降低[4]。

如何有效的控制痙攣成為康復(fù)醫(yī)學(xué)界積極探討的問題;本文探討腦卒中后患者偏癱側(cè)下肢痙攣指數(shù)(CSI)[5]與功能恢復(fù)結(jié)局的重要臨床變量如運(yùn)動(dòng)功能、平衡之間的相互關(guān)系,明確影響這些變量的臨床痙攣指數(shù),為優(yōu)化康復(fù)治療程序提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2008年2月～2009年5月本科85例腦卒中偏癱患者,其中男性62例,女性 23例;年齡14～75歲,平均(46.0±12.2)歲,病程 0.3～11個(gè)月,平均(2.5±1.9)個(gè)月;腦梗死 47例,腦出血38例;左側(cè)偏癱49例,右側(cè)偏癱36例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn);②為首次發(fā)病的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)大腦半球病變;③意識(shí)清楚,可接受動(dòng)作性指令;④經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷;⑤年齡≤75歲;⑥血壓和心率控制在正常范圍以內(nèi);⑦患者在不配戴矯形器和使用拐杖情況下可獨(dú)立或在監(jiān)視下步行16 m以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢全關(guān)節(jié)置換術(shù)后、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎而影響步行者;②存在其他限制活動(dòng)的合并癥者。

1.2 方法 首先進(jìn)行偏癱側(cè)下肢痙攣指數(shù)、運(yùn)動(dòng)功能、平衡的評(píng)定。①偏癱側(cè)下肢采用CSI來評(píng)價(jià)下肢痙攣程度,評(píng)價(jià)肌張力、腱反射、踝陣攣;②下肢運(yùn)動(dòng)功能用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法(Fugl-Meyer Assess-

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.0 for Windows完成。用Pearson相關(guān)分析方法來確定偏癱側(cè)下肢CSI與FMA-L、BBS臨床變量之間的相關(guān)性;然后用逐步回歸分析方法來確定影響下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力最重要的下肢臨床痙攣因素。

2 結(jié)果

患者CSI為(12±2)分;FMA-L為(16±4)分,Berg為(30±6)分。CSI和運(yùn)功功能及平衡能力呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表1。肢痙攣指數(shù)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力有顯著性的影響(R2=0.615和R2=0.872);其中在腱反射、肌張力、陣攣諸因素中肌張力是運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力最重要的決定(R2=0.685和0.726,P＜0.05)。見表2。

表1 下肢臨床痙攣指數(shù)與運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力之間的相關(guān)性

表2 下肢臨床痙攣指數(shù)與運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力之間的逐步回歸分析

3 討論

目前對(duì)腦卒中后的痙攣狀態(tài)的機(jī)制還不十分確定。一般認(rèn)為,痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動(dòng)增高引起,以速度依賴性牽張反射增強(qiáng)為特征的肌肉張力異常[6],是以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致。腦卒中由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào),使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約相互作用失衡,造成γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì),使中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)作用減弱,致使低級(jí)中樞的原始功能釋放,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)[7],使患側(cè)肢體肌張力增高,呈痙攣狀態(tài).臨床上,多出現(xiàn)上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高,形成所謂的Wernicke-Mann體位[8]。也就是說,腦卒中后偏癱肢體痙攣主要是脊髓中樞興奮性增加,特別是a-r環(huán)路活動(dòng)性增強(qiáng)而引起的[9]。一側(cè)大腦半球的損害造成對(duì)側(cè)肢體痙攣性癱瘓是腦卒中后典型的特征。因?yàn)槟X卒中后患者存在痙攣、異常反射和陣攣等,對(duì)肢體功能恢復(fù)的影響一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的問題,緩解痙攣,減低肌張力,建立正常的運(yùn)動(dòng)模式的重要性[10-11]也已經(jīng)得到承認(rèn)。

在本研究中采用CSI是現(xiàn)階段臨床最常用的定量評(píng)定痙攣的量表,目前主要用于腦損傷后下肢痙攣的評(píng)定[12-13]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括下肢3個(gè)項(xiàng)目:腱反射、肌張力、陣攣;得分越低痙攣程度越輕;此量表具有良好的信度、效度和敏感性[5]。本研究85例患者的臨床痙攣指數(shù)平均得分為12分,雖然這些患者已恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)能力,但是下肢的痙攣程度依然是十分嚴(yán)重的。

Pearson相關(guān)分析提示偏癱患者下肢臨床痙攣指數(shù)與下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力密切相關(guān)(r=-0.738和r=-0.675)。逐步回歸分析結(jié)果提示在患側(cè)下肢腱反射、肌張力陣攣諸因素中肌張力是下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力最重要的決定因素(R2=0.685和 R2=0.726),但較低的決定系數(shù)R值(0.331～0.479)說明患側(cè)下肢肌張力并不能完全決定運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力變化,因?yàn)橛绊懟颊咂c運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的因素還包括畸形、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)控制障礙和疼痛等[14]。在痙攣期非癱瘓側(cè)下肢肌張力與運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力之間關(guān)系最為密切。孤立的肌張力檢查并不總體能夠反映完整的運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力狀況[15]。雖然目前通過各種緩解肌張力訓(xùn)練方法來減低偏癱患者下肢肌張力的重要性已經(jīng)得到認(rèn)識(shí)[16],但是在腦卒中后患者下肢肌張力改善與運(yùn)動(dòng)能力及平衡能力提高之間的相關(guān)性仍缺少證據(jù),本研究作者只限定評(píng)價(jià)了患側(cè)下肢臨床痙攣指數(shù)對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的影響,但是對(duì)于其他因素如肌力,及上肢和軀干肌痙攣對(duì)于平衡及運(yùn)動(dòng)能力方面等因素未有具體研究。因此今后研究方向應(yīng)該是全面客觀評(píng)價(jià)肌張力在內(nèi)的所有影響運(yùn)功功能及平衡能力的因素,為制定更為有效的康復(fù)治療程序提供指南。

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