葉祥明,李厥寶,周亮,聞萬順

“三偏征”是指腦損傷后出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及同向偏盲的一組綜合征。目前認(rèn)為三偏征是由頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及脈絡(luò)膜前動脈病變所致,多發(fā)生于腦卒中、腦外傷患者[1]。眾多研究已證實,康復(fù)治療能夠有效改善腦卒中患者的功能狀況,提高其生存質(zhì)量[2-4]。但關(guān)于腦卒中三偏征患者的康復(fù)治療效果鮮見報道。本研究對急性腦卒中三偏征患者與非三偏征患者的康復(fù)治療效果進行隨訪觀察,比較兩組患者在功能障礙恢復(fù)和生存質(zhì)量改善上的差異,以期為腦卒中康復(fù)治療的療效評估及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月1日至2008年12月31日于本院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者86例,分為兩組:①三偏征組:三偏征患者37例,其中男性22例,女性15例;年齡53～76歲,平均(62.6±8.28)歲;病程9～21 d,平均(12.9±4.29)d;病灶部位左側(cè)8例,右側(cè)29例;腦梗死10例,腦出血 27例。 ②非三偏征組:單純性偏癱患者49例,其中男性31例,女性18例;年齡49～77歲,平均(61.9±8.35)歲;病程 8～21 d,平均(13.3±5.40)d;病灶部位左側(cè) 11例,右側(cè)38例;腦梗死14例,腦出血35例。兩組患者在性別、年齡、病程、病灶部位及病變性質(zhì)上均無顯著性差異(P＞0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①符合第四次全國腦血管病會議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實的腦梗死或腦出血初發(fā)患者[5];②存在肢體功能障礙;③生命體征穩(wěn)定,病程≤3周;④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分＞8分;⑤年齡 18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭,及惡性腫瘤患者;②蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性腦缺血發(fā)作患者;③病程＞3周;④GCS評分≤8分;⑤年齡＜18歲或＞80歲;⑥既往有明顯精神障礙及認(rèn)知功能障礙病史。

1.2 方法 兩組患者入院后均根據(jù)病情采用常規(guī)藥物治療,并由康復(fù)醫(yī)師、治療師對其功能障礙進行初評,然后由康復(fù)醫(yī)師開出治療處方,治療師指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 運動治療 綜合采用Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)及運動再學(xué)習(xí)技術(shù)等,包括患側(cè)肢體擺放與被動活動、坐起及坐位平衡訓(xùn)練、坐站及站立平衡訓(xùn)練、步行準(zhǔn)備訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及和上下階梯訓(xùn)練等。

1.2.2 作業(yè)治療 包括上肢精細(xì)活動訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練等。

1.2.3 物理因子治療 包括低中頻電療、肌電生物反饋治療、磁療及光療等。

1.2.4 言語治療 包括針對失語癥、構(gòu)音障礙及吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.5 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法 針刺治療。

患者平均每周訓(xùn)練5 d,每天訓(xùn)練時間2～3 h。康復(fù)訓(xùn)練3個月后由康復(fù)醫(yī)師對患者進行功能末評,觀察兩組患者治療前后各項指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合功能指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評定神經(jīng)缺損功能、Fugl-Meyer運動量表(FMA)評定肢體運動功能、Fugl-Meyer平衡量表(FMB)評定平衡功能,以及改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活活動能力。

1.3.2 生存質(zhì)量指標(biāo) 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表簡表(中文版)(WHOQOL-BREF)評定生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會關(guān)系領(lǐng)域的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NHISS、FMA、FMB及 MBI評分的變化 兩組治療前NHISS、FMA、FMB及MBI評分比較無顯著性差異。兩組治療后NHISS評分較治療前降低,FMA、FMB及MBI評分較治療前均提高。實驗組治療后NHISS評分高于對照組,FMA、FMB及MBI評分均低于對照組。實驗組治療前后各項量表評分差值均低于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后NHISS、FMA、FMB及MBI評分比較

2.2 兩組治療前后WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分的變化 兩組治療前生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系領(lǐng)域評分比較無顯著性差異。兩組治療后生理、心理、環(huán)境領(lǐng)域評分較治療前均提高。實驗組治療后生理、心理領(lǐng)域評分均低于對照組,且實驗組治療前后生理、心理、環(huán)境領(lǐng)域評分差值也低于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后WHOQ OL-BREF各領(lǐng)域評分比較

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生存質(zhì)量的血管性疾病,具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點。據(jù)統(tǒng)計,我國每年新發(fā)腦卒中患者120～150萬例,大約75%的存活者會遺留各方面的功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1,6]。本研究結(jié)果顯示,無論對于三偏征或非三偏征患者,兩組患者腦卒中后神經(jīng)功能、肢體運動功能、平衡功能、日常生活活動能力均出現(xiàn)不同程度功能障礙,其生存質(zhì)量在生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系領(lǐng)域也出現(xiàn)不同程度下降。由此可見,腦卒中不僅給患者帶來軀體功能障礙,而且對患者精神方面感受、人際關(guān)系以及社會活動參與能力等都產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。因此,減少腦卒中患者功能障礙,提高其生存質(zhì)量,使之回歸家庭乃至重返社會是康復(fù)工作者早期就應(yīng)該關(guān)注的問題,也符合目前康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的研究方向[7]。

由于中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生,致使損傷的神經(jīng)通路中斷而無法再接通,腦卒中后功能障礙恢復(fù)只有依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組或代償。腦卒中早期,患者損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上存在自然恢復(fù)能力,但自然發(fā)生的腦功能重組或代償效果比較有限。因此,提高功能障礙恢復(fù)程度和使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨立生活,就必須要重視和依靠康復(fù)治療[8-10]。從本研究統(tǒng)計結(jié)果可以看出,兩組患者康復(fù)治療后的神經(jīng)功能缺損、肢體運動功能、軀體平衡功能及日常生活活動能力均得到不同程度改善,提示早期規(guī)范化康復(fù)治療能夠促進患者功能障礙的重新恢復(fù)。究其原因,規(guī)范化康復(fù)治療可能會加速腦側(cè)支循環(huán)的建立,最大限度發(fā)揮腦的“可塑性”,促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償,最終促進損傷功能的恢復(fù)[11-13]。

本研究證實,兩組患者康復(fù)治療后各項損傷功能改善程度存在明顯差異,三偏征患者在神經(jīng)功能缺損、肢體運動功能、軀體平衡功能及日常生活活動能力恢復(fù)上均較非三偏征患者差,這可能與三偏征患者神經(jīng)損傷特點有關(guān)。由于康復(fù)治療主要是功能再學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的過程,患者主動參與及配合占主導(dǎo)作用[11,14]。三偏征患者由于存在同向偏盲和患側(cè)淺、深感覺障礙,使他們難以感知偏癱側(cè)肢體的位置及運動狀態(tài)等,無法主動參與或配合康復(fù)治療,從而影響康復(fù)治療效果,阻礙損傷功能的重新恢復(fù),患者因此更可能發(fā)生持久的軟癱、平衡障礙和行走困難。可以說,腦卒中三偏征功能損傷的出現(xiàn),可以基本決定其較其他類型腦卒中患者更加不良的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,除社會關(guān)系領(lǐng)域外,患者生理、心理及環(huán)境領(lǐng)域生存質(zhì)量在康復(fù)治療后均顯著提高,尤以生理和心理領(lǐng)域較為突出,表明患者軀體方面的功能改善同樣會影響到其心理和社會功能,對其生存質(zhì)量的生理、心理及環(huán)境領(lǐng)域均能產(chǎn)生積極的影響。這是由于康復(fù)治療可更好地改善患者軀體功能障礙,減少對他人的依賴;同時,運動功能的增強也促進患者心理狀態(tài)的改善,使其自信心增強,能正確地認(rèn)識自身疾病的預(yù)后,更為主動地參與功能活動,從而進一步促進損傷功能的恢復(fù)[15,16]。研究表明,三偏征患者在生理和心理領(lǐng)域生存質(zhì)量的改善同樣沒有非三偏征患者明顯,可能與兩組患者功能障礙恢復(fù)程度不同有關(guān),導(dǎo)致兩組患者在生存質(zhì)量改善上的差異,這也提示腦卒中患者的生存質(zhì)量會因其功能障礙程度的改變而發(fā)生變化。

總之,早期康復(fù)治療對急性腦卒中三偏征患者功能障礙的恢復(fù)有促進作用,并可提高其生存質(zhì)量水平。同時,腦卒中三偏征功能損傷的出現(xiàn),可以提示其康復(fù)治療效果相比其他類型腦卒中患者較差。因此,急性期腦卒中患者應(yīng)該盡早進行康復(fù)治療,尤其腦卒中三偏征患者更應(yīng)抓住時機,爭取最佳的康復(fù)治療效果。

[1]王維治,羅祖明.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]胡永善,吳毅,朱玉連,等.規(guī)范三級康復(fù)治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(2):105-107.

[3]吳毅,胡永善,朱玉連,等.規(guī)范化三級康復(fù)治療對腦卒中患者認(rèn)知功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(11):815-819.

[4]陸敏,彭軍,尤春景,等.WHOQOL-BREF在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(4):212-214.

[5]中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志,1996,29:379-380.

[6]戴紅,王威,于石成,等.北京市城區(qū)居民腦卒中致殘狀況及對社區(qū)康復(fù)的需求[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2000,15(6):344-347.

[7]Zorowitz RD,Gross E,Polinski DM.The stroke survivor[J].Disabil Rehabil,2002,24(13):666-669.

[8]朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)基本理論[M]//王新德:神經(jīng)病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:1-14.

[9]倪朝民.腦卒中康復(fù)與腦功能重組[J].中國康復(fù)理論與實踐,2002,8(9):553-555.

[10]Ward NS,Cohen LG.Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke[J].Arch Neurol,2004,61(12):1844-1848.

[11]Johansson BB.Brain plasticity and stroke rehabilitation[J].Stroke,2000,31(1):223-230.

[12]Jang SH,Kim YH,Cho SH,et a1.Cortical reorganization induced by task-oriented training in chronic hemiplegic stroke patients[J].Neuroreport,2003,14(1):137-142.

[13]Ding Y,Li J,Clark J,et a1.Synaptic plasticity in thalamicnuclei enhanced by motor skill training in rat with transient middle cerebral artery occlusion[J].Neurol Res,2003,25(2):189-194.

[14]桑德春,紀(jì)樹榮,范曉華,等.偏癱實用訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用的研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2006,12(8):675-676.

[15]Lalu RE.Changes in the quality of life of cerebral stroke patients in the first year after rehabilitation[J].ZGerontol Geriatn,2003,36:484-491.

[16]李厥寶,倪朝民,韓瑞,等.腦卒中患者生存質(zhì)量的影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(9):542-544.