王靖宇，程 偉，曹曉明，王東文

輸尿管鏡術(shù)與ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的療效對(duì)比

王靖宇，程 偉，曹曉明，王東文

目的：比較輸尿管鏡術(shù)（URSL）與體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石的臨床療效。方法：對(duì)942例輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石采用ESWL治療，同期對(duì)234例直接行輸尿管鏡術(shù)治療，將兩組患者資料進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：ESWL組成功治療806例，136例失敗者128例改URSL治療成功,8例開(kāi)放手術(shù)。URSL組治療成功230例，4例開(kāi)放手術(shù)。兩組間結(jié)石排凈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：復(fù)雜輸尿管結(jié)石的治療首選URSL,ESWL失敗后配合URSL治療可提高復(fù)雜輸尿管結(jié)石治愈率。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡術(shù)；體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)曾是傳統(tǒng)首選的輸尿管結(jié)石治療方法，隨著輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy, URSL)技術(shù)的日臻成熟，已有取代ESWL成為治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石首選療法的趨勢(shì)。我院2003年1月—2008年1月對(duì)采用URSL和ESWL治療的1 176例遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共1 176例，按患者意愿分為兩組。ESWL組942例，男540例，女402例；年齡21～62歲，平均41.2歲。左側(cè)464例，右側(cè)478例。結(jié)石直徑0.5～2.2 cm。病程2個(gè)月～3年，平均8個(gè)月。URSL組234例，男132例，女102例；年齡19～65歲，平均43.1歲。左側(cè)107例，右側(cè)127例。結(jié)石直徑0.5～2.5 cm。病程0.5個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。

行KUB平片、B超和靜脈腎盂造影，證實(shí)均為骶骼關(guān)節(jié)下緣以下的單純孤立輸尿管結(jié)石。

2 方法

ESWL組：碎石機(jī)為深圳惠康MZ-ESWL-Ⅵ型?；颊呷「┡P位，工作電壓9～12 kV，每次沖擊次數(shù)為2 000～2 500次。ESWL碎石次數(shù)1～3次，平均1.3次。如果ESWL治療失敗，則l～3個(gè)月后行輸尿管鏡碎石術(shù)治療。

URSL組：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。經(jīng)尿道插入Olympus F7輸尿管鏡進(jìn)膀胱腔，在電視監(jiān)視下將導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，輸尿管液壓泵沖洗擴(kuò)張輸尿管壁段，沿導(dǎo)絲向上緩慢進(jìn)鏡到輸尿管結(jié)石處，并調(diào)節(jié)液壓泵的壓力，觀察結(jié)石周圍的輸尿管情況，直視下采用鈥激光將結(jié)石擊碎至2～3 mm大小碎塊，用二爪鉗將結(jié)石碎塊鉗出。對(duì)息肉包裹的結(jié)石，可采用鉗夾或鈥激光消融處理，深度達(dá)輸尿管壁肌層。結(jié)石粉碎后，根據(jù)情況放置雙J管4～8周，并予抗感染、利尿治療。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果 ESWL組：ESWL治療成功806例，失敗136例采用輸尿管鏡治療。手術(shù)平均時(shí)間為42.7 min(30～80 min)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)34例結(jié)石被息肉包裹，其中25例已被粉碎但被息肉包裹無(wú)法排出。有3例因處理息肉造成輸尿管穿孔，經(jīng)術(shù)中留置雙J管而愈。同期有8例因處理困難等改開(kāi)放手術(shù)治療。治療失敗的病例在結(jié)石直徑、病史、腎盂分離和梗阻程度等方面，與成功的806例比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

URSL組：手術(shù)平均時(shí)間為29.6 min（12～55 min）。有1例因輸尿管穿孔及3例因處理困難等，改開(kāi)放手術(shù)治療。ESWL治療失敗者手術(shù)時(shí)間明顯大于直接行輸尿管鏡者，治療成功128例，轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)8例。詳見(jiàn)表2。

表1 ESWL治療效果與結(jié)石直徑、結(jié)石位置、病史和梗阻程度的關(guān)系（n）

表2 兩組病例間總體治療情況的比較

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度肉眼血尿和尿頻、尿急、尿痛，持續(xù)3～5 d，未用特殊處理。治療后2周～3月復(fù)查B超或腹部平片，必要時(shí)行IVP或CT檢查。ESWL組經(jīng)體外治療或進(jìn)一步URSL治療后，其最終結(jié)石排凈率為99.2%，與URSL組的98.3%相比，無(wú)顯著差別（P＞0.05）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異；計(jì)量資料用(x±s)表示。用SPSS 13.0軟件包單因素方差分析，兩兩比較用Games-Howell檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

4 討論

目前95%以上的輸尿管結(jié)石無(wú)須開(kāi)放手術(shù)治療就能得到有效的治療。ESWL是最安全、有效的非侵入方法之一，但對(duì)于較大、較硬、長(zhǎng)期嵌頓、息肉包裹的輸尿管結(jié)石，常效果不佳[1]。本組經(jīng)ESWL治療失敗共136例，原因:⑴輸尿管結(jié)石周圍息肉樣組織包裹，此類情況在治療結(jié)石失敗中最為多見(jiàn)。⑵結(jié)石較大，與輸尿管壁之間缺乏間隙，ESWL后碎石不能散開(kāi)。⑶梗阻時(shí)間長(zhǎng)或完全梗阻，導(dǎo)致患腎功能損害重，泌尿能力下降，尿液無(wú)法將結(jié)石沖刷排出。⑷輸尿管下段因骨盆或病人肥胖等定位及碎石困難。⑸胱氨酸結(jié)石等因其成分難以擊碎，結(jié)石下方輸尿管狹窄[2]等。我們認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間≥2月，最大徑≥1 cm，IVU造影劑不能通過(guò)結(jié)石周圍，同側(cè)腎孟分離≥5.0 cm，結(jié)石部位息肉形成等，應(yīng)充分考慮ESWL治療的可行性。

上世紀(jì)90年代后，輸尿管鏡技術(shù)逐漸成熟，與ESWL相比，其優(yōu)勢(shì)為一次性結(jié)石粉碎率及結(jié)石排凈率高。但輸尿管的管徑小、管壁脆弱，在輸尿管內(nèi)反復(fù)行碎石和取石操作均可造成黏膜損傷，存在輸尿管穿孔、撕裂及血尿等危險(xiǎn)，發(fā)生率為2%～8%。輸尿管鏡較其他窺鏡視野小，細(xì)致熟練的操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們體會(huì)，進(jìn)鏡應(yīng)在仔細(xì)觀察患側(cè)輸尿管開(kāi)口后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡，切勿在前方視野不清時(shí)盲目用暴力推進(jìn)。出鏡時(shí)要輕柔，盡量不要大幅度地?cái)[動(dòng)輸尿管鏡，避免輸尿管內(nèi)膜損傷撕脫。對(duì)于息肉及或粘連嵌頓的結(jié)石，可采用鉗夾或鈥激光消融處理，或直接將結(jié)石推離充血水腫的嵌頓部位，避免由于視野不清導(dǎo)致輸尿管損傷。輸尿管鏡操作后，都應(yīng)該放置雙J管引流，預(yù)防輸尿管狹窄。

輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，是輸尿管鏡腔內(nèi)碎石治療的良好適應(yīng)證[3]。因?yàn)殡x輸尿管開(kāi)口較近，輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行程較短，損傷和并發(fā)癥的可能性小，成功率高，是一種療效確切的微創(chuàng)治療方法。不僅能將結(jié)石粉碎，而且可以處理結(jié)石處的息肉或其他病變。我們輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石平均排凈率大于95%，療效滿意。防止結(jié)石漂移是提高碎石成功率的關(guān)鍵。術(shù)中由于麻醉的作用，使輸尿管平滑肌松弛，再加上灌注壓力，很容易使結(jié)石向上漂移甚至進(jìn)入腎盂而導(dǎo)致碎石失敗。我們體會(huì):⑴入鏡后應(yīng)該調(diào)低沖洗液的壓力和速度，避免結(jié)石被沖上移進(jìn)入腎盂。⑵發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，利用光纖把結(jié)石壓向一側(cè)，防止結(jié)石移位。⑶在低流速?zèng)_洗下，由邊緣“蠶食”式碎石，不宜從中間碎石[4]。⑷可調(diào)整患者體位采用頭高位，利用結(jié)石的重力作用防止其上移，如結(jié)石上移，用取石鉗將結(jié)石往下拉后再進(jìn)行碎石。另外，ESWL后短期內(nèi)行輸尿管鏡會(huì)增加手術(shù)難度，但只要掌握手術(shù)要領(lǐng)，不會(huì)影響碎石成功率。我們對(duì)ESWL治療失敗136例患者，128例一次原位碎石成功，也說(shuō)明輸尿管鏡術(shù)可以作為ESWL失敗后的有效補(bǔ)充。

輸尿管鏡術(shù)和ESWL治療輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石各具特點(diǎn)，ESWL創(chuàng)傷小，患者接受程度高，單次治療費(fèi)用低，但對(duì)于存在ESWL不利因素，如直徑較大、病史時(shí)間長(zhǎng)及引起完全梗阻的輸尿管結(jié)石，容易發(fā)生ESWL治療失敗，導(dǎo)致患者治療時(shí)間、費(fèi)用和痛苦的增加。輸尿管鏡取石成功率高，但單次治療費(fèi)用相對(duì)高，需要住院麻醉和手術(shù)，術(shù)前患者對(duì)由此帶來(lái)的恐懼而接受程度低。然而手術(shù)后，患者總體滿意度卻高于不需麻醉、無(wú)侵入性及更少并發(fā)癥的ESWL[5]，因此快速和早期清除結(jié)石對(duì)患者滿意度是相當(dāng)重要的。

輸尿管結(jié)石的治療，應(yīng)詳細(xì)了解病史、結(jié)石位置、大小、梗阻程度，以及患者的意愿和期望值，具體情況具體分析。理想治療方案的選擇，不但會(huì)具有良好療效和治療費(fèi)用，而且應(yīng)該同時(shí)符合患者的期望值。我們認(rèn)為，復(fù)雜輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石不宜首選ESWL治療，相對(duì)簡(jiǎn)單的結(jié)石可綜合考慮醫(yī)師的操作技術(shù)和患者的意愿。但隨技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步和社會(huì)節(jié)奏的加快，輸尿管鏡治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石將會(huì)更普遍。

[1]謝續(xù)標(biāo)，張選志，趙小昆，等.輸尿管鏡和ESWL治療輸尿管中下段結(jié)石的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003,9(9):34.

[2]梁麗莉，郭應(yīng)祿，湯慧娣，等.ESWL治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析.中華泌尿外科雜志[J].1997,18(5):273.

[3]劉新福，陳春延，霍偉棠.輸尿管鏡和體外沖擊波碎石術(shù)治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的療效與患者滿意度比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008, 14(3):310.

[4]Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et al.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus ure?teroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urolo? gy,2004,64(6):1102.

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（收稿：2009-06-20 修回：2009-12-18）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

第三屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)會(huì)議暨外科疾病新進(jìn)展學(xué)習(xí)班（征文）通知

由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)主辦，天津市南開(kāi)醫(yī)院、《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)承辦的“第三屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科年會(huì)”將于2010年5月7-9日在安徽省黃山市召開(kāi)。本次會(huì)議旨在交流中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)術(shù)成果，跟蹤國(guó)內(nèi)外普通外科領(lǐng)域熱點(diǎn)和前沿，促進(jìn)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科事業(yè)的發(fā)展。大會(huì)組委會(huì)熱忱歡迎全國(guó)廣大普外科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員積極參加此次盛會(huì)。

大會(huì)主題為“中西醫(yī)結(jié)合普外科新進(jìn)展”，會(huì)議將以專題講座、大會(huì)報(bào)告的形式進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。與會(huì)代表將圍繞外科感染、營(yíng)養(yǎng)、外科危重病及消化道腫瘤、急慢性胰腺炎、膽石病、復(fù)雜性腸梗阻的基礎(chǔ)與臨床研究等主題進(jìn)行廣泛深入討論。

會(huì)議同期舉辦“中西醫(yī)結(jié)合普通外科新理論與新技術(shù)學(xué)習(xí)班”，根據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的相關(guān)規(guī)定，學(xué)員授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分7分。

一、征文內(nèi)容

1.急性重癥胰腺炎的臨床治療與實(shí)驗(yàn)研究新進(jìn)展

2.肝膽胰疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究

3.梗阻性黃疸的診斷和中西結(jié)合治療

4.肝、膽、胰、脾疾病的影像學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合介入治療

5.胃腸疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究

6.中、晚期腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究

7.內(nèi)鏡及腹腔鏡在中西醫(yī)結(jié)合治療腹部疾病中的應(yīng)用

8.基層醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療腹部疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

二、征文要求

1.文章未公開(kāi)發(fā)表過(guò)（包括會(huì)議及雜志）。

2.全文要求4000字以內(nèi)，并附800字摘要。

3.投稿請(qǐng)用word軟件，注明作者姓名、單位及聯(lián)系方式。

4.投稿地址：天津市南開(kāi)區(qū)三緯路122號(hào)（郵編：300100）

《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》編輯部 電話：022—27420471 聯(lián)系人：董淑萍

網(wǎng)上投稿：zxyjhwk@hotmail.com（注明會(huì)議稿件）

5、截稿日期：2010年04月15日

三、會(huì)議具體事項(xiàng)

1.會(huì)議日期：2010年5月7日-9日

2.報(bào)到時(shí)間：2010年5月7日(全天報(bào)到)

3.報(bào)到注冊(cè)地點(diǎn)：黃山市和怡陽(yáng)光大酒店（原寶萊半島大酒店） （地址：安徽省黃山市屯溪區(qū)西海路20號(hào)率水橋南）

酒店總機(jī)電話：0559—2568888

4.參會(huì)注冊(cè)費(fèi)：800元/人，報(bào)到當(dāng)天統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)

5.開(kāi)會(huì)地點(diǎn)：黃山市和怡陽(yáng)光大酒店（原寶萊半島大酒店）

6.乘車路線：A屯溪汽車站下車：乘出租車至酒店約人民幣10元左右(約6分鐘左右)。B黃山機(jī)場(chǎng)：乘出租車至酒店約人民幣15--20元左右(約8分鐘左右)。C自備車：屯溪高速2號(hào)出口下前行300米大馬路右側(cè)

四、大會(huì)聯(lián)系方式

1.聯(lián)系人：天津市南開(kāi)醫(yī)院 趙二鵬 王潔 聯(lián)系電話：022-27435293 022-27435008

2、聯(lián)系人：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 于慶生 潘晉方 聯(lián)系電話：0551-2850065

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)

2010年3月5日

Comparison of Outcome of Ureteroscopic Lithotripsy and Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Distal Ureteral Calculi

Wang Jingyu,Chen Wei,Cao Xiaoming,Zhang Xuhui,et al. Department of Urology, First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan(030001),China

Objective Tocomparetheefficacy ofureteroscopic lithotripsy(URSL)extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)for distalureteral calculi. Methods Eleven hundred and seventy-six patients with distal ureteral calculi were treated byURSL(n=234)and by ESWL(n=942).The outcome of the 2 groups were compared and analyzed. Results In the ESWL group 806 cases were treated successfully,the other 136 cases after being failed with ESWL were treated well by URSL(128 cases)or open surgery(8 cases).In the URSL group 230 cases were successful and 4 cases were treated by open surgery,the rate of success was 98.3%,with no significant statistical differences in stone-free rate between the two groups. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy is treatment of choice for the patients with complicated stone,and can also improve the cure rate after failure of ESWL.

ureteral calculi,endoscopy,extracorporeal shock wave lithotripsy

R693+.4

A

1007-6948(2010)02-0185-04

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科（太原030001）

王靖宇，Tel:13015404637，E-mail：wjyemail@yahoo. com.cn