王劍俠 王琦 時高峰

甲狀腺癌發(fā)病率在人體內(nèi)分泌性惡性腫瘤中居首位，近年來甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高趨勢，目前在甲狀腺癌的診斷方面雖有不少進(jìn)展，但尚未達(dá)到成熟階段。在我國雖然個別醫(yī)院對甲狀腺癌的診治水平較高，但總體存在誤診率高的問題，有文獻(xiàn)報道[1]，甲狀腺癌術(shù)前誤診達(dá)40%～70%，首次術(shù)后癌殘留率達(dá)30%。MRI的臨床應(yīng)用已較為廣泛，因其有較好的軟組織對比度，可進(jìn)行任選方位掃描，現(xiàn)已成為診斷甲狀腺病變的重要手段之一。國外關(guān)于甲狀腺癌的MRI研究有較多報道，而國內(nèi)報道較少。作者將甲狀腺癌患者的術(shù)前MRI表現(xiàn)與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照研究，旨在探討MRI在甲狀腺癌診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床診斷或高度懷疑甲狀腺癌的患者50例。所有病例術(shù)前均行MRI檢查并行定性診斷，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)診斷。MRI診斷43例為甲狀腺癌，病理證實38例，其中男12例，女26例；年齡17～68歲，平均年齡48.5歲。5例假陽性病例中橋本氏甲狀腺腫2例，甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺淋巴瘤1例。

1.2 檢查方法 掃描用 Philips公司生產(chǎn)的GyroscanT5-Ⅱ型0.5Tesla超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)。采用表面線圈對頸部作自旋回波(SE)的常規(guī)橫斷面T1WⅠ和T2WⅠ掃描，冠狀面或矢狀面的T1WⅠ和T2WⅠ掃描檢查。SE T1WⅠ TR/TE430～600ms/15～30ms，TSE T2WⅠTR/TE2000～2500ms/90～120ms，NEX 2～6次，矩陣256×256，F(xiàn)OV 20cm，視腫瘤大小采用層厚6～8mm掃描之后，保持患者體位不變，再以5mm層厚于T1WⅠ橫斷和冠狀面增強(qiáng)掃描，必要時增加矢狀面掃描。對比劑采用釓A--二乙三胺五醋酸(Gd-DTPA)，劑量為每公斤體重0.1mmol。

1.3 診斷方法 觀察征象：在T1WⅠ和T2WⅠ上觀察病灶的位置、大小、形狀、信號、邊緣、強(qiáng)化對比、病變累及范圍和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。術(shù)后病理標(biāo)本選取與MRI大致相同層面進(jìn)行組織切片，重點就病灶及病灶周圍組織的病變形態(tài)結(jié)合MRI改變進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤原發(fā)灶的MRI表現(xiàn) 38例甲狀腺癌患者中，腫瘤位于甲狀腺左葉18例，右葉14例，雙側(cè)葉5例，峽部1例。腫瘤大小為0.2～10cm，6例直徑小于1cm。腫瘤信號：在T1WⅠ和T2WⅠ信號上，6例為低-等/高信號，23例為等/高信號，9例為等-高信號/高信號；35例信號不均勻，12例信號均勻。30例形態(tài)不規(guī)則、顯分葉狀，33例腫瘤邊緣模糊，其中26例出現(xiàn)不完整包膜樣低信號影。

2.2 腫瘤與周圍重要器官組織的關(guān)系 本研究38例患者中，手術(shù)后病理檢查證實26例(68.4%)腫瘤侵犯周圍組織器官，其中侵犯氣管者10例，侵犯食管者8例，侵犯氣管-食管溝者13例，侵犯頸鞘血管者18例，侵犯咽喉者2例，侵犯周圍肌肉、皮膚者19例。14例氣管受侵者均有不同程度氣管移位，2例有氣管狹窄，其中腫物突入氣管腔1例，管壁僵硬粗糙者1例。腫物包繞食管者1例。頸鞘血管受侵者18例，其中包繞頸動脈和(或)頸靜脈1/2以上者6例。

2.3 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 在38例甲狀腺癌患者中，有23例患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(其中MRI檢查明確者21例，占91.3%)，單側(cè)轉(zhuǎn)移19例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移4例。

3 討論

3.1 甲狀腺癌的MRI表現(xiàn)特征 (1)腫瘤均質(zhì)性改變，表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)信號不均勻，其發(fā)生機(jī)理與瘤內(nèi)出血、壞死、囊變有關(guān)。當(dāng)腫瘤生長速度超過微血管的生長速度時，腫瘤細(xì)胞就會壞死，同時也會出現(xiàn)囊變，也易侵犯周圍血管和瘤體內(nèi)部的血管而導(dǎo)致出血。而甲狀腺良性病變也易發(fā)生出血、囊變等，因此腫瘤信號的不均勻只是惡性腫瘤的一個征象，單一的不均勻性信號不能可靠地鑒別腫瘤的良惡性，需要結(jié)合其它征象綜合考慮。(2)腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則、分葉狀。本組病例中有26例呈不規(guī)則、分葉狀，與國外報道接近[2]。其表現(xiàn)是由于腫瘤向各個方向生長的速度及外周的阻擋力等不同，導(dǎo)致腫瘤的形狀各異。(3)瘤周不完整包膜樣低信號影，這是MRI診斷甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)之一。包膜樣低信號位于甲狀腺腫瘤與正常組織之間，主要由包膜/假包膜(主要是纖維組織)構(gòu)成，于T1WⅠ和T2WⅠ上均表現(xiàn)為低信號影。Noma等[3]通過24例甲狀腺腫物病理及MRI表現(xiàn)，將甲狀腺腫塊假包膜分為4種形式：(1)假包膜完整且較厚；(2)假包膜只部分出現(xiàn)或無；(3)假包膜完整但未見增厚；(4)假包膜部分被突破，腫物浸潤至假包膜之外。結(jié)果顯示第1、4種形式假包膜表現(xiàn)分別見于甲狀腺瘤、甲狀腺癌，第2種假包膜表現(xiàn)可提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。由此認(rèn)為這些特征性表現(xiàn)對甲狀腺腫物的鑒別診斷有較大幫助。本組中有25例甲狀腺癌可見包膜/假包膜出現(xiàn)，表現(xiàn)腫瘤周邊包膜樣低信號，部分包膜連續(xù)性中斷，局部邊緣模糊不清，T2WⅠ上表現(xiàn)最為明顯，可見包膜被突破，腫瘤浸潤至包膜外，手術(shù)病理證實腫瘤組織已部分突破包膜/假包膜，侵犯周圍組織。診斷正確率96.2%，靈敏度65.8%，特異度83.3%。其影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是腫瘤生長過程中刺激其周圍組織，使纖維母細(xì)胞反應(yīng)性增生，形成數(shù)層纖維包膜包繞腫瘤(真包膜)，隨著腫瘤體積的逐漸增大，周圍的正常組織被擠壓，形成一層纖維包膜將腫瘤包囊，使腫瘤呈現(xiàn)一個似有邊界的腫瘤。濾泡狀癌是一種具有包膜的腫瘤，但包膜常被癌灶浸潤，病理上包膜完整與否是區(qū)別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個重要的根據(jù)。惡性度高、生長迅速的腫瘤在對包膜破壞的同時，包膜與正常周圍組織之間又會出現(xiàn)組織反應(yīng)性現(xiàn)象，即增生的間質(zhì)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、組織水腫，新血管增生等肉芽改變，殘存的包膜及周圍反應(yīng)區(qū)形成假包膜。甲狀腺腫瘤的假包膜主要由纖維組織構(gòu)成，T1WⅠ和T2WⅠ上均表現(xiàn)為低信號。雖然單一MRI征象或某些征象的組合不能可靠地鑒別腫瘤的良惡性，但腫瘤的邊界情況對甲狀腺腫瘤良惡性的鑒別診斷具有重要價值，其反應(yīng)了腫瘤的浸潤性。

3.2 甲狀腺癌侵犯周圍器官的MRI表現(xiàn) 腫瘤是否包繞侵犯周圍結(jié)構(gòu)對病灶分期及臨床決定手術(shù)方式很重要。(1)正常甲狀腺表面有完整的雙層被膜覆蓋,邊緣光滑完整,與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界清楚。各相鄰結(jié)構(gòu)周圍都有完整的脂肪層包繞。脂肪層在MRI上顯示為特征性的T1WI和T2WI上高信號。甲狀腺良性腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)僅推移而無侵犯，兩者之間的脂肪層存在。惡性病變外侵時，脂肪間隙消失。因此甲狀腺病變與氣管、食管及頸血管等結(jié)構(gòu)之間的脂肪層的消失為氣管、食管及頸血管等結(jié)構(gòu)受侵的重要診斷指標(biāo)。(2)甲狀腺腫瘤易于壓迫、推移、侵犯氣管，但氣管的移位和狹窄不是診斷惡性病變的有力證據(jù)，影像學(xué)上用于判斷氣管有無侵犯最為可靠的征象是氣管壁呈鋸齒狀或氣管腔內(nèi)出現(xiàn)軟組織占位。本組病例中有22例甲狀腺病變與氣管、食管及頸血管等結(jié)構(gòu)之間的脂肪層變薄或消失。其中2例與氣管間脂肪層消失且伴有氣管狹窄，腫物突入氣管腔1例，管壁僵硬粗糙者1例，術(shù)后病理證實氣管受侵；有3例與食管和氣管-食管溝間脂肪層在MRI上有2～3層完全消失，術(shù)中證實喉返神經(jīng)及食管受侵；5例與頸內(nèi)靜脈間脂肪層消失，術(shù)中見頸內(nèi)靜脈受侵，與腫大淋巴結(jié)不能分離，2例可見靜脈內(nèi)瘤栓；1例同期CT顯示頸總動脈受侵，而MRI顯示腫大淋巴結(jié)與動脈間有薄層脂肪層存在，術(shù)中證實淋巴結(jié)與動脈間存在間隙，術(shù)后動脈完整保留。由于MRI能夠提供高質(zhì)量的圖像，并在三維空間上多層面、多方位地觀察病灶，有助于了解甲狀腺癌侵犯周圍組織器官。所以MRI在判斷甲狀腺癌周圍組織器官侵犯方面具有優(yōu)越性。

3.3 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象 甲狀腺具有豐富的淋巴結(jié)網(wǎng)，發(fā)生甲狀腺癌時容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(50%～75%)[4]，雙側(cè)轉(zhuǎn)移率亦較高(25.9%)[5]，主要和腫瘤的病理類型及局部浸潤程度有關(guān)，如腫瘤已侵及包膜者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例(49.4%)明顯高于未侵及包膜者(23.9%)[6]。最常見轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈周圍淋巴結(jié)。MRI可多方位成像，掃描范圍廣，軟組織分辨率高，對于軟組織分辨能力高，血管在MRI上為流空低信號，這可區(qū)別腫大的淋巴結(jié)，對鑒別腫大的淋巴結(jié)有較高的靈敏度。本組23例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21例由MRI明確。真陰性15例，假陽性1例，病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。正確率95.4%，靈敏度91.3%，特異度93.7%。

3.4 對隱匿型甲狀腺癌的診斷價值 WHO1988年確定直徑≤1cm的甲狀腺癌為隱匿型甲狀腺癌(OTC)，又稱隱匿癌、隱灶癌。目前臨床相關(guān)報道日益增多，而影像學(xué)方面報道很少。OTC占甲狀腺癌總發(fā)病率4%，位于甲狀腺組織內(nèi)，呈單灶性或多灶性，生長慢，但可向顯性癌發(fā)展，其中20%可發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)積極手術(shù)治療。近年來B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明顯提高了甲狀腺癌的診斷正確率可達(dá)80%～90%，但在隱灶癌的診斷上，存在較大的假陰性率。Lin[7]等報道B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可使55.6%的隱灶癌術(shù)前得到正確診斷；周志宏等報道的術(shù)前診斷正確率僅為39%。診斷正確率偏低主要與病灶太小、穿刺者的操作技術(shù)欠熟練有關(guān)。本組共3例患者病灶大小在0.2～0.5cm之間，均為薄層掃描發(fā)現(xiàn)。其中2例因?qū)?cè)頸部發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)行薄層MRI掃描檢查而發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，1例因頸部轉(zhuǎn)移癌行薄層MRI掃描而發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。我們認(rèn)為OTC診斷方面，首先必須提高對其的認(rèn)識和警惕，MRI薄層掃描結(jié)合頸部淋巴結(jié)活檢，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷OTC的一種有效方法。

綜上所述，瘤周不完整包膜樣低信號影是甲狀腺癌的MRI特征性表現(xiàn)，甲狀腺周圍組織器官浸潤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺癌的肯定征象，腫瘤邊緣模糊、形狀不規(guī)則及信號不均勻是診斷甲狀腺癌的重要指征。MRI還能夠較好地顯示小病灶、詳細(xì)提供病灶的形態(tài)學(xué)信息并準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯范圍，在甲狀腺癌定性診斷方面不失為一種有效手段。