李燦楊，沈國棟，趙王林，呂印格，曹正霖

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，由于該損傷骨折類型復(fù)雜，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，故治療較為困難。自2007年1月～2009年6月，我科應(yīng)用手法復(fù)位、跨關(guān)節(jié)動力型支架（天津新中圓公司提供）結(jié)合有限切開內(nèi)固定術(shù)治療23例復(fù)雜Pilon骨折患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男16例，女7例。年齡22～63歲，平均45歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷10例，扭傷1例。骨折類型：開放性骨折7例，閉合性骨折16例。按Ruedi-Allgower[1]分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例。腦外傷2例，橈骨骨折1例，腰椎骨折1例，同側(cè)腓骨骨折12例，跟骨骨折1例。傷后至手術(shù)時間3 h～14 d，平均8.3 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者均完善相關(guān)常規(guī)檢查，視患者年齡、身體狀況、受傷程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定手術(shù)時間。對于身體狀況良好、無嚴(yán)重復(fù)合傷、化驗(yàn)指標(biāo)正常的開放性骨折患者，可于8～10 h內(nèi)行急診手術(shù)；對于腫脹嚴(yán)重的患者，入院后予以跟骨牽引，抬高患肢，應(yīng)用脫水、消腫、抗炎等藥物治療，配合活血化瘀、消腫止痛類中藥內(nèi)服，待患肢腫脹基本消除后再行手術(shù)，手術(shù)時間最好在傷后10 d左右。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)骨折的具體情況，對骨折端進(jìn)行手法整復(fù)，糾正骨折的移位及成角畸形。外形及手感滿意后，手提X光機(jī)透視證實(shí)骨折已基本復(fù)位。合并腓骨下1/3骨折者，取腓骨后外側(cè)切口，暴露骨折端，復(fù)位滿意后用2.5 mm克氏針自腓骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)固定骨折端或重建鋼板固定骨折端；對于脛骨下端關(guān)節(jié)面閉合復(fù)位不良者，采取脛前正中有限切開，暴露關(guān)節(jié)面，用克氏針或骨膜剝離器撬撥嵌壓的關(guān)節(jié)面使其復(fù)位，用克氏針或螺釘進(jìn)行有限內(nèi)固定。骨缺損區(qū)根據(jù)軟組織情況選擇一期或二期髂骨移植填塞。將踝關(guān)節(jié)置于功能位，與內(nèi)外踝尖端連線相平行，內(nèi)踝尖端下0.5～1.0 cm處向外后下方于距骨上鉆入1枚1.5 mm的克氏針，在克氏針進(jìn)針的水平方向分別向距骨頸和跟骨體鉆孔后擰入2枚螺紋釘，然后于骨折近端依次鉆孔擰入2枚外固定架用螺紋釘。拔除定位克氏針，安裝外固定架遠(yuǎn)端帶屈戍關(guān)節(jié)的夾具。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用甘露醇消腫，給予足量有效抗生素預(yù)防感染，24～48 h拔除引流管。待術(shù)后1～2周軟組織條件允許時，松動外固定支架鉸鏈關(guān)節(jié)，進(jìn)行非負(fù)重鍛煉，囑患者主動伸屈踝關(guān)節(jié)及足趾。術(shù)后8～12周，依據(jù)X線片上骨折愈合情況拆除外固定支架的加壓桿，使其成為動力型固定，指導(dǎo)患者扶拐下地部分負(fù)重。當(dāng)X線檢查證實(shí)骨折愈合、且外固定暫時移除后患者可無痛行走時，即去除外固定架。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Mazur踝關(guān)節(jié)臨床癥狀及功能評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評分：優(yōu)（＞92分）：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良（87～92分）：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達(dá)正常的3/4；可：（65～86分）：活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差（＜65分）：行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷。手術(shù)時間45～120 min（平均57min），出血量50～180 ml（平均75 ml）。23例患者獲6～24個月隨訪，平均17個月。隨訪期間未發(fā)生螺釘松動及切口深部感染。并發(fā)癥包括釘?shù)罍\部感染3例，均通過換藥等局部處理后治愈；輕度踝內(nèi)翻1例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。骨折均愈合，平均愈合時間4.2個月。Mazur評分結(jié)果：優(yōu)15例，良5例，可2例，差 1例，優(yōu)良率87.0%。

圖1 手法復(fù)位、動力型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折

3 討論

Pilon骨折是涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面的骨折，骨折端有不同程度的嵌插，骨折呈粉碎性、不穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)軟骨受到損傷，關(guān)節(jié)表面不平，可累及內(nèi)、外、后踝等部位，75%～85%的患者同時伴有腓骨骨折[3]。此外，Pilon骨折常伴有軟組織損傷，局部軟組織覆蓋差，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果欠佳，致殘率高，至今仍是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的課題之一。

Pilon骨折手術(shù)的治療方法較多，處理手段各異，但目前爭論的焦點(diǎn)仍集中在脛骨固定方式以及手術(shù)時間等問題。Wyresh等[4]認(rèn)為，復(fù)雜和開放性骨折需提倡有限內(nèi)固定與外固定相結(jié)合的治療措施，應(yīng)強(qiáng)調(diào)按軟組織損傷嚴(yán)重程度制定方案，進(jìn)行軟組織處理、骨折復(fù)位固定分步和延期切開復(fù)位內(nèi)固定，而不是一味地采取切開復(fù)位內(nèi)固定。近年來，以Blauth等[5]為代表的一些學(xué)者提出了三P原則：保護(hù)骨和軟組織活力（preserve）、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位（perform）以及提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定（provide），并逐漸過渡為Pilon骨折治療的“BO”原則。他們認(rèn)為，細(xì)致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位以及穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負(fù)重，可以有效地保護(hù)軟組織骨折塊的血液供應(yīng)，同時減少骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療Pilon骨折較好的方式。Baranowski等[6]最早運(yùn)用動力外固定器治療Pilon骨折，臨床效果顯著，原因在于其在允許踝關(guān)節(jié)帶架活動的同時仍保持骨折端的軸向穩(wěn)定性。Mitkovic等[7]應(yīng)用動力型外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療26例28側(cè)C3型（AO分型）脛骨Pilon骨折，隨訪2年以上，骨折平均愈合時間14周（12～20周），3例出現(xiàn)成角畸形（7°～20°），無骨折不愈合或深部感染。他認(rèn)為，閉合復(fù)位結(jié)合動力型外固定器固定允許患者術(shù)后早期活動，有利于粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨Pilon骨折的愈合。本組隨訪結(jié)果亦顯示，所有病例骨折均愈合，優(yōu)良率87.0%，療效與文獻(xiàn)報(bào)道接近[8-10]。

我們認(rèn)為，按堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則安裝支撐鋼板，脛骨內(nèi)側(cè)切口較長，剝離廣泛，軟組織損傷進(jìn)一步加重，且內(nèi)植物相對粗大，皮膚縫合張力大，因而極易引發(fā)皮膚壞死、傷口裂開、內(nèi)固定裸露和深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組運(yùn)用動力型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折，可避免上述缺點(diǎn)，既達(dá)到對骨折塊的有效復(fù)位固定，又能最大限度地減少軟組織損傷，主要表現(xiàn)在：（1）有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘或克氏針對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定，外固定鋼針進(jìn)針位置的可選擇性亦有利于軟組織的保護(hù)；（2）利用外固定支架獨(dú)特的牽開功能，將其作用于肌鍵韌帶及軟組織，可使骨折更好地回復(fù)原位（即韌帶整復(fù)作用）；（3）于術(shù)后2～4周定期放松絞鏈關(guān)節(jié)活動踝關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；（4）通過外固定架體外連接桿的增減可隨時調(diào)整固定強(qiáng)度，符合Wolff定律，且能夠刺激骨折愈合及骨痂塑形、改建[11,12]；（5）外固定器的獨(dú)特牽伸作用在術(shù)后能有效維持正常關(guān)節(jié)間隙，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，避免早期活動時距骨對脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊。

我們還認(rèn)為，本組病例能夠取得滿意的臨床療效，亦得益于手法復(fù)位的正確運(yùn)用。手法復(fù)位是在理解創(chuàng)傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，逆創(chuàng)傷外力運(yùn)用各種手法而使骨折恢復(fù)正常對位、對線的方法。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）骨折的及時復(fù)位有助于肢體正常力線、長度的恢復(fù)，減輕疼痛和腫脹；（2）在一定程度上避免軟組織損傷和血管損傷，從而保護(hù)骨折部位的正常血運(yùn)；（3）有限切開后實(shí)現(xiàn)Pilon骨折塊的復(fù)位固定較直視下難度大，但不需過多擴(kuò)大創(chuàng)口，手術(shù)操作對骨膜和周圍軟組織破壞少，切口閉合容易，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合，不易發(fā)生切口感染和壞死。

本組中1例患者出現(xiàn)輕度踝內(nèi)翻，主要是由于遠(yuǎn)端的半螺紋針相互之間不平行、進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)高外低所致，提示我們在術(shù)中需從多個角度進(jìn)行對照以保持方向的一致性；另有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，是作用于骨折的暴力較大、關(guān)節(jié)面軟骨損傷嚴(yán)重而引起的，對于此類骨折患者，要求術(shù)者在手術(shù)過程中操作一定要輕柔，盡可能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位；3例患者出現(xiàn)皮膚淺表部位感染，原因是固定針位于皮膚挫擦傷部位，因此在手術(shù)時應(yīng)避免在出現(xiàn)皮膚外傷的部位置入半螺紋針。

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