馬 泉，劉瑞榮，孔祥玉

腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）是指在行椎板切除術(shù)、腰椎間盤摘除術(shù)、神經(jīng)根減壓術(shù)等腰椎手術(shù)后，患者腰部、臀部或下肢的疼痛或其它不適癥狀未得到明顯改善。硬膜外瘢痕組織增生和粘連形成是引發(fā)FBSS的重要原因[1]。有關(guān)預(yù)防術(shù)后硬膜外粘連的方法，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多[2-5]。我們對(duì)新西蘭兔椎板切除術(shù)模型進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究，旨在探討持續(xù)沖洗療法對(duì)術(shù)后硬膜外粘連的預(yù)防效果。

圖1 對(duì)照組12周光鏡結(jié)果

圖2 幾丁糖組12周光鏡結(jié)果

圖3 沖洗組12周光鏡結(jié)果

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

成年健康新西蘭大白兔25只，雌雄不限，體重2.0～2.5 kg，由承德醫(yī)學(xué)院動(dòng)物中心提供。幾丁糖膜由上海其勝生物材料技術(shù)研究所提供，透明質(zhì)酸鈉由上海其勝生物制劑實(shí)業(yè)公司提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)25只成年新西蘭大白兔按體重大小進(jìn)行編號(hào)和標(biāo)記，1%戊巴比妥鈉注射液3 ml/kg兔耳緣靜脈麻醉。無(wú)菌條件下按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每只兔分別施行L1、L4、L7椎板切除，顯露硬脊膜囊，再隨機(jī)分成3組：對(duì)照組直接縫合；幾丁糖組以幾丁糖膜覆蓋椎板缺損處；沖洗組經(jīng)椎旁肌下潛行置入進(jìn)水管和出水管，并以縫線固定于腰背肌筋膜及皮膚上，仔細(xì)縫合各層，進(jìn)水管直徑1 mm，出水管直徑3 mm，術(shù)后持續(xù)沖洗72 h，拔管前經(jīng)進(jìn)水管注入2%透明質(zhì)酸鈉0.5 ml。術(shù)后每日肌注青霉素8萬(wàn)單位，持續(xù)1周以預(yù)防感染。3只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死于截癱和感染，其余22只于術(shù)后12周處死，完整取下包括椎旁肌在內(nèi)的腰椎。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)腰椎標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，制成石蠟切片，Massion染色后行光鏡觀察。分別按Rydell評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]、改良Nussbaum組織評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)樣本評(píng)分結(jié)果的組間比較運(yùn)用秩和檢驗(yàn)（Kruskal Wallis法），采用Wilcoxon兩樣本比較法進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 硬膜外粘連Rydell評(píng)分結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

肉眼觀察硬膜外粘連情況：對(duì)照組硬膜外可見大量瘢痕組織填充，直達(dá)肌層，與硬膜及肌肉組織緊密粘連，難以剝離；幾丁糖組硬膜外有少量瘢痕增生，與硬膜粘連不明顯，可分離；沖洗組可見硬膜與肌肉之間為脂肪浸潤(rùn)和少量瘢痕，與硬膜部分粘連，易于分離（圖1～3）。對(duì)三組的Rydell評(píng)分結(jié)果（表1）進(jìn)行組間比較，H=39.812，Hc=46.421，P=0.001，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Wilcoxon兩樣本比較法進(jìn)行兩兩比較，沖洗組和幾丁糖組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.441）；分別將此兩組與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.2 光鏡觀察

對(duì)照組硬膜外可見大量平行排列的膠原纖維，少有脂肪組織，纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞混雜，數(shù)量多，瘢痕和硬膜緊密粘連，難于區(qū)分；幾丁糖組硬膜外大量脂肪組織浸潤(rùn)，膠原組織增生明顯減少，瘢痕組織結(jié)構(gòu)疏松，纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞少，瘢痕組織和硬膜間可見明顯間隙；沖洗組硬膜外膠原組織少，大量脂肪組織將肌肉組織與硬膜隔離，硬膜受壓不明顯。對(duì)三組的改良Nussbaum組織評(píng)分結(jié)果（表2）進(jìn)行組間比較，H=22.787，Hc=29.662，P=0.001，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Wilcoxon兩樣本比較法進(jìn)行兩兩比較，沖洗組和幾丁糖組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.591）；分別將此兩組與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

表2 硬膜外粘連改良Nussbaum組織學(xué)評(píng)分結(jié)果

3 討論

硬膜外瘢痕的形成是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的正常生理修復(fù)過(guò)程，其中起主要修復(fù)作用的成纖維細(xì)胞在炎癥介質(zhì)、生長(zhǎng)因子的趨化刺激下，活化、增殖后合成膠原并產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維的增多與成熟，殘存的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為靜止的纖維細(xì)胞，肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕組織[8,9]，在椎管內(nèi)形成“椎板切除膜”[10,11]，造成醫(yī)源性椎管狹窄，并與硬脊膜、神經(jīng)根粘連導(dǎo)致神經(jīng)失營(yíng)養(yǎng)與傳導(dǎo)障礙。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外瘢痕的形成是術(shù)后癥狀無(wú)改善及手術(shù)失敗的重要原因[5]，瘢痕形成的高峰期一般在術(shù)后6～8周[12]，12周時(shí)已基本穩(wěn)定，因此本實(shí)驗(yàn)選擇12周作為觀察時(shí)機(jī)，可以較為準(zhǔn)確地判斷預(yù)防粘連的效果。

術(shù)中輕柔操作、減少手術(shù)創(chuàng)傷、徹底止血以及術(shù)后系統(tǒng)應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等措施是目前公認(rèn)的預(yù)防硬膜外瘢痕粘連的有效手段[13]；另一常見方法就是在硬膜外隙放置特定的材料或藥物，如：自體骨塊、骨水泥、明膠海綿、硅膠膜、骨蠟、高分子纖維素、透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、ADCON-L等[14]。研究證實(shí)，幾丁糖、高分子纖維素、透明質(zhì)酸鈉和ADCON-L組織相容性好，并發(fā)癥少，預(yù)防效果理想[8,10,11]。幾丁糖是一種天然高分子化合物，具有無(wú)毒、無(wú)刺激性、無(wú)免疫抗原性等特點(diǎn)，在體內(nèi)可被降解吸收，在臨床上有助于促進(jìn)組織生理修復(fù)，抑制瘢痕組織形成，起到止血和屏障作用，因而能夠有效預(yù)防椎板切除術(shù)后的硬膜外粘連，但應(yīng)用后有出現(xiàn)異物反應(yīng)的可能。

通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，施行腰椎手術(shù)后予以持續(xù)3 d的灌洗可有效預(yù)防硬膜外瘢痕粘連，減少FBSS的發(fā)生。我們認(rèn)為其原因主要包括以下幾個(gè)方面：（1）持續(xù)灌洗使積血不易在裸露的神經(jīng)根和硬膜囊周圍存留；（2）可將大部分局部炎癥介質(zhì)、組織崩解產(chǎn)物及炎癥細(xì)胞等帶出體外，進(jìn)而減輕局部炎癥反應(yīng)；（3）為脂肪組織浸潤(rùn)提供了時(shí)間和空間；（4）透明質(zhì)酸鈉起到了良好的隔離和潤(rùn)滑作用。本組實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，持續(xù)沖洗和局部應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合應(yīng)用能夠抑制纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活化和增殖，減少膠原組織的合成和增生，進(jìn)而阻止瘢痕形成；評(píng)分結(jié)果的比較研究亦證實(shí)該方法對(duì)硬膜外粘連預(yù)防作用顯著，可作為腰椎手術(shù)防止硬膜外粘連的有效手段。

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