解慶東，姚紅衛(wèi)（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州市 510515）

在“新醫(yī)改”方案中，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成是熱門話題。普遍認(rèn)為，藥品加成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)支柱[1]，其造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是導(dǎo)致“看病貴”的直接原因。早在2005年，衛(wèi)生部官員即表示將禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)[2]，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投人、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制”[3]。但到目前為止，試點(diǎn)難以“落地”，政策難以明晰，似乎預(yù)示著取消藥品加成改革的前景難辨[4]。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)關(guān)于藥品加成的問(wèn)題，也許是造成這種狀況的部分原因。

1 藥品加成是醫(yī)療政策，改革應(yīng)先改革體制

在建國(guó)前夕，我國(guó)就確立了低工資制度。為保證廣大群眾在持有低工資的情況下可以看得起病，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自建國(guó)起就實(shí)行低價(jià)格政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本上接近成本價(jià)[5]。1954年，由于提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金不足，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行及發(fā)展，政府出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策，以藥品的收入補(bǔ)充醫(yī)療收入的不足，并在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。從建國(guó)初期到20世紀(jì)80年代初，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧全部由政府負(fù)擔(dān)。但是，由于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體投入不足，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政控制得比較嚴(yán)格，很難提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的效率和積極性，出現(xiàn)了“看病難、手術(shù)難、住院難”的現(xiàn)象。為了改善這種狀況，從20世紀(jì)80年代初到現(xiàn)在，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的辦法，即國(guó)家根據(jù)編制床位進(jìn)行定額補(bǔ)助，增收節(jié)支的結(jié)余，可用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算撥款呈下降趨勢(shì)。政府投入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比例從20世紀(jì)80年代初的30%以上，下降到20世紀(jì)90年代的10%左右[6]。同全國(guó)其他行業(yè)一樣，醫(yī)療行業(yè)也是在這一時(shí)期得到發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)大型設(shè)備、增加診療項(xiàng)目、開(kāi)展多種服務(wù)、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與個(gè)人利益掛鉤，在一系列開(kāi)源增效過(guò)程中，藥品銷售作為占據(jù)超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入40%的重要來(lái)源，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[7]。但同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，突顯百姓“看病貴”，醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)屢禁不止。因此，要徹底改變現(xiàn)狀，只能是改變現(xiàn)行醫(yī)療體制。即由于游戲規(guī)則本身的不公平，而導(dǎo)致游戲結(jié)果的不公平，那么，無(wú)論怎樣修正和彌補(bǔ)游戲結(jié)果，都不能達(dá)到游戲公正[2]。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠藥品加成發(fā)展，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為眾矢之的

在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要包括3個(gè)方面：藥品（包括耗材等）收入、診療服務(wù)收入、政府補(bǔ)貼。盡管國(guó)家因醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性，允許其以事業(yè)單位身份進(jìn)入市場(chǎng)，但卻只給予10%的政府津貼，實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。政府為了體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和全民得到醫(yī)療保障，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的規(guī)定。但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定卻明顯地滯后，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯低于成本，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展脫節(jié)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)空間越來(lái)越小，再加上政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制遠(yuǎn)未到位，并逐年下降，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展越來(lái)越艱難[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要生存、發(fā)展只能利用藥品收入，最直接的結(jié)果就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成眾矢之的，百姓將“看病貴”“歸罪”于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而國(guó)家發(fā)改委和地方政府的物價(jià)部門是藥品政府定價(jià)的主體，藥品價(jià)格由國(guó)家發(fā)改委或地方政府物價(jià)部門核定。地方政府職能部門在業(yè)務(wù)上接受中央政府職能部門的領(lǐng)導(dǎo)，但在行政經(jīng)費(fèi)和人事任命上則須依賴地方政府。因此，在地方保護(hù)主義的嚴(yán)重影響下，在鼓勵(lì)和促進(jìn)各地方企業(yè)積極擴(kuò)大銷售、提高本地企業(yè)在藥品市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力、發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)活力和加速地域經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的背景因素下，各地的價(jià)格規(guī)范制定部門對(duì)藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象表示默認(rèn)。另一方面，我國(guó)藥品市場(chǎng)是非競(jìng)爭(zhēng)均衡的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，藥品供方表現(xiàn)為過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)的格局，數(shù)量多、規(guī)模小、產(chǎn)品趨同、競(jìng)爭(zhēng)激烈[7]，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位，藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)的利潤(rùn)主要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，自然成為這些企業(yè)的公關(guān)目標(biāo)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為是非之地，同時(shí)也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的藥品管理和使用[6]。

3 藥品加成也有合理的一面

商品市場(chǎng)中所有的商品都有批零差，藥品也是商品，同其他行業(yè)的商品一樣具有零售價(jià)和批發(fā)價(jià)的價(jià)格差值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場(chǎng)的一個(gè)主要終端，獲取一定的藥品零售利潤(rùn)應(yīng)該是完全合理的[8]。既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在市場(chǎng)中，并且藥品從購(gòu)入到發(fā)放到患者手中，需要儲(chǔ)存、運(yùn)輸，還要調(diào)劑，況且比其它商品要承擔(dān)更多的法律風(fēng)險(xiǎn)，有投入、有損耗，必須有利潤(rùn)才能維持。而且銷售藥品不能像其它普通商品根據(jù)市場(chǎng)變化而提高價(jià)格。如2008～2009年全國(guó)白蛋白緊張，供貨價(jià)增加，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)入白蛋白進(jìn)貨價(jià)為374元，銷售價(jià)為378元，為爭(zhēng)取到比較穩(wěn)定的貨源還要答應(yīng)供貨商一些附加條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)該品種基本無(wú)利，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不能提價(jià)或有意斷貨，還要千方百計(jì)保障供應(yīng)。這在其它商品中很難見(jiàn)到。從這個(gè)角度上來(lái)說(shuō)，藥品加成有一定的合理性。

4 取消藥品加成對(duì)解決“看病貴”作用有限

2009年1月12日，新華網(wǎng)提供了藏藥二十五味鬼臼丸從出廠到患者手中的加價(jià)過(guò)程[9]，詳見(jiàn)圖1。

圖1 藥品加價(jià)過(guò)程Fig 1 Price markup process of drugs

從圖1可看出，藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格相對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的出廠價(jià)已經(jīng)高出許多，除了藥廠和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中間環(huán)節(jié)的加價(jià)占總藥價(jià)的近65%，加成并沒(méi)有使藥品價(jià)格顯著增加。所謂的藥品價(jià)格高主要是中間環(huán)節(jié)費(fèi)用多，取消藥品加成顯然不能有效降低藥品價(jià)格。并且取消了藥品加成收入，只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益，“醫(yī)藥代表”與醫(yī)師的關(guān)系并不受影響，只要醫(yī)師使用“醫(yī)藥代表”推銷的藥品，醫(yī)師照樣能拿到藥品回扣[10]。所以，如果改革不是從制度開(kāi)始，那么以前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”中的“醫(yī)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而取消藥品加成后的“醫(yī)”就有可能只是個(gè)人了，這對(duì)于有效降低醫(yī)療費(fèi)用高的作用會(huì)大打折扣。

5 取消藥品加成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能的影響

藥價(jià)加成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品一直以來(lái)的慣例，成為醫(yī)院的利潤(rùn)支柱，造成醫(yī)院收支主要以藥物為主，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局[1]。而現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展必須不斷改善醫(yī)療條件，完善醫(yī)療手段，提高醫(yī)療技術(shù)水平，在國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資有限的情況下，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠銀行貸款，負(fù)債經(jīng)營(yíng)的也普遍存在。在醫(yī)療收費(fèi)不能補(bǔ)償提供醫(yī)療服務(wù)消耗的情況下，如果財(cái)政補(bǔ)助不合理，再實(shí)行藥品“零加成”，負(fù)債經(jīng)營(yíng)或負(fù)債發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無(wú)法還貸。再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性質(zhì)是不可動(dòng)搖的改革方向，既要堅(jiān)持公益性質(zhì)，還要保證優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的服務(wù)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于兩難境地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是慈善部門，它只是承擔(dān)國(guó)家社會(huì)公益事業(yè)的載體。取消藥品加成收入，對(duì)本來(lái)就有經(jīng)濟(jì)困難的單位更是雪上加霜[10]。在這樣的大環(huán)境下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)更多選擇轉(zhuǎn)向內(nèi)部挖潛，減少服務(wù)流程中的浪費(fèi)，加強(qiáng)費(fèi)用控制，有可能很難提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的效率和積極性。雖然增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的目的是考慮在取消藥品加成政策之后，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中充分調(diào)動(dòng)藥學(xué)服務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)人員鉆研業(yè)務(wù)，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但是藥事服務(wù)費(fèi)的分配問(wèn)題及收費(fèi)機(jī)制是否能體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，是否能調(diào)動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的積極性可能將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新困境[6]?！搬t(yī)改”政策的根本目標(biāo)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受影響，患者費(fèi)用降低。但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)行，最終將導(dǎo)致患者的利益受損[11]。劉皈陽(yáng)等[12]認(rèn)為，允許醫(yī)院藥品加成制約著醫(yī)院藥學(xué)的良性發(fā)展，以盈利為目的藥品銷售淡化了藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，取消藥品加成可使藥師直接參與醫(yī)療活動(dòng)，深入開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，提供藥品供應(yīng)的延伸和增值服務(wù)，確立藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療過(guò)程的地位。作為一種長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)是可以肯定的，由于相關(guān)體制、法規(guī)、人員素質(zhì)等問(wèn)題，在短期內(nèi)不會(huì)有明顯的改變。

6 討論

“看病貴”問(wèn)題的成因十分復(fù)雜，不能完全歸因于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全，醫(yī)療保障制度不完善，藥品生產(chǎn)企業(yè)低水平重復(fù)，流通環(huán)節(jié)多、價(jià)格虛高，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高等因素。這一問(wèn)題的解決是一個(gè)系統(tǒng)工程，期間必須要達(dá)到多個(gè)中間目標(biāo)，僅采用一個(gè)政策是無(wú)法解決的[13]。藥品占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入比例過(guò)高，一方面是藥品加成政策引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師用相對(duì)貴的藥品增加收入；另一方面也說(shuō)明其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過(guò)低，更凸顯了藥品收入所占比重。隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)健康的要求也同樣提高，為了滿足這種要求，保障目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是必要的，取消藥品加成對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響巨大，因此建立完善的補(bǔ)償機(jī)制是取消這一不合理政策的前提。同時(shí)也應(yīng)該看到，經(jīng)過(guò)多年的整頓，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理年的檢查，醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)得到了有效地遏制。藥品的集中招標(biāo)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用藥品的權(quán)利受多方制約，并不像外界認(rèn)為的只選貴藥，絕大多數(shù)醫(yī)院還是以醫(yī)療為主，但受生產(chǎn)企業(yè)的影響有些醫(yī)療需求的廉價(jià)藥品市場(chǎng)不能供應(yīng)[14]。取消藥品加成作為一種行政政策，從機(jī)制上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性，從而遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)無(wú)疑是正確的，但政策目標(biāo)的正確，并不意味著某項(xiàng)政策工具實(shí)施的必要性[13]。

總之，“醫(yī)改”是全球性的難題，特別是我國(guó)人口眾多、地域間差異大，解決醫(yī)療這樣的民生問(wèn)題不可能一蹴而就?！搬t(yī)改”涉及全社會(huì)的諸多方面，單純?nèi)∠幤芳映呻y以從根本上解決“藥價(jià)虛高”問(wèn)題，必須由政府相關(guān)部門精誠(chéng)合作，建立一個(gè)健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系，包括醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)體系、醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系、藥品和醫(yī)用器材供銷體系、醫(yī)藥費(fèi)用價(jià)格管理體系、財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障體系以及醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督管理體系等的基礎(chǔ)上，齊抓共管，形成合力才有希望[8]。

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