龍 爽，何菊英，夏培元，陳勇川（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥劑科/國(guó)家藥物臨床研究機(jī)構(gòu)，重慶市 400038）

隨著醫(yī)療水平的提高及新藥種類的逐年增多，臨床用藥日趨復(fù)雜，多藥合用屢見(jiàn)不鮮，而藥物的不合理使用會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)損失。我院為一所三甲醫(yī)院，非常重視合理用藥。為促進(jìn)藥物的合理使用，我院于2006年1月開(kāi)始進(jìn)行門急診處方分析，了解臨床用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥，降低藥源性疾病的發(fā)病率，提高藥物治療的有效性，并將處方審核的結(jié)果在全院公布，以提高我院合理用藥的水平?，F(xiàn)就我院2007年上半年門急診處方的分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

抽取我院2007年1月～2007年6月門急診處方，共12 232張。對(duì)處方的用法、用量、合并用藥等情況根據(jù)《處方管理辦法》、《中國(guó)藥典》及藥品說(shuō)明書(shū)相關(guān)要求進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥物使用情況

審查的12 232張?zhí)幏街?，含抗菌藥物的處? 637張，占21.56%；含注射液處方1 456張，占11.90%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方569張，占總處方的4.65%，其中類型包括用法用量不合理、重復(fù)給藥、溶媒使用不當(dāng)、藥理拮抗、處方用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，具體情況見(jiàn)表1。另外對(duì)使用藥品品種數(shù)及對(duì)應(yīng)處方數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中1張?zhí)幏街惺褂?種藥品的處方有3 388張，占27.70%；使用2種藥品的處方有3 685張，占30.13%；使用3～5種藥品的處方有4 799張，占39.23%；使用5種以上藥品的處方有360張，占2.94%，具體情況見(jiàn)表2。

表1 不合理用藥類型Tab 1 Style of irrational drug use

表2 藥品品種數(shù)及對(duì)應(yīng)處方數(shù)統(tǒng)計(jì)Tab 2 Amount of drug category and relevant prescriptions

2.2 抗菌藥物使用情況

我院2007年1月～2007年6月審核的處方中，含抗菌藥物的處方為2 637張，占總處方的21.56%，使用頻率依次為頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類等；其中含單一抗菌藥物的處方為1 354張，占抗菌藥物處方的51.35%，二聯(lián)及以上的處方為1 283張，占抗菌藥物處方的48.65%，具體情況見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

在本次審查的處方中，分別從用藥時(shí)間、給藥方式、藥物聯(lián)用、抗菌藥物使用等方面進(jìn)行分析，具體討論如下。

表3 含抗菌藥物處方概況Tab 3 Information of antibiotics prescriptions

圖1 抗菌藥物使用種類排序情況Fig 1 Category order of antibiotics

3.1 用藥時(shí)間

在本次審查的12 232張?zhí)幏街校?4張?zhí)幏接盟帟r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，占總審查處方數(shù)的0.60%，雖然比率較小，但也應(yīng)該引起重視。有些藥品需要長(zhǎng)期在醫(yī)師的觀察下服用，處方中一種藥品用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者及時(shí)到醫(yī)院隨訪。如心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，需要長(zhǎng)期服用華法林鈉片進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防血栓形成，但服用該藥有出血的風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，降低出血危險(xiǎn)。由于華法林鈉片需要長(zhǎng)期服用，醫(yī)師在處方該藥時(shí)一般常在1年以上，患者對(duì)醫(yī)藥知識(shí)匱乏，不了解其不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用又不能及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診評(píng)價(jià)療效，以致使用該藥的危險(xiǎn)性升高。建議醫(yī)師在處方該藥時(shí)注明隨訪時(shí)間（如3月隨訪1次），以便降低患者使用該藥的危險(xiǎn)性，更好地改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 給藥方式

靜脈給藥是治療疾病的一個(gè)重要手段，但其導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)也是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題，比如熱原反應(yīng)、過(guò)敏性休克、靜脈炎等。在本次審查的12 232張?zhí)幏街?，含注射液的處方? 456張，占總審查處方數(shù)的11.9%。靜脈給藥應(yīng)該在醫(yī)師和護(hù)士的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，更適合住院患者的治療方式，對(duì)于門診患者來(lái)說(shuō)，靜脈給藥不僅有一定的安全隱患，使用也不方便，還有可能降低其依從性。在門診就診的患者，需要住院治療和觀察的是少數(shù)，多數(shù)患者更適合在院外進(jìn)行長(zhǎng)期有效的藥物治療，口服給藥的使用、攜帶方便，更適合門診不需要住院治療的患者。故提倡能口服給藥的門診患者盡量不用靜脈給藥的治療方法，最大程度地保證患者的用藥安全。

3.3 藥物聯(lián)用

根據(jù)表2可知，本次審查的處方構(gòu)成在性別上沒(méi)有差別。3種及3種以上藥品聯(lián)用占總審查處方數(shù)量的42.17%，其中不包含一人多方的聯(lián)合用藥情況，聯(lián)合用藥品種越多，勢(shì)必會(huì)增加不合理用藥的機(jī)會(huì)。如：（1）重復(fù)用藥：同種類，治療效果類似的藥品出現(xiàn)在同一張?zhí)幏街校_紅霉素和克拉霉素的聯(lián)用，兩者都為14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物[1]）；（2）聯(lián)用增加藥品不良反應(yīng)：地高辛和硝苯地平聯(lián)用有可能會(huì)使地高辛的腎清除率降低，血藥濃度增加，引起洋地黃中毒，導(dǎo)致心律失常。

3.4 抗菌藥物使用

本次審查的處方中，還存在抗菌藥物使用不合理的情況，主要表現(xiàn)在用法用量不合理、重復(fù)用藥、溶媒使用不當(dāng)、藥理拮抗及高起點(diǎn)用藥等方面，具體情況如下。

3.4.1 用法用量不合理。青霉素類、頭孢菌素類、其它β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)針對(duì)細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，此類抗菌藥物無(wú)抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是將用藥間隔時(shí)間縮短，不必將每次劑量增大，一般3～4個(gè)半衰期用藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥。如青霉素G，半衰期只有30 min，1日用1次根本無(wú)法達(dá)到有效抗菌濃度，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。但在審查的處方中，時(shí)間依賴性抗菌藥物使用1日1次的頻率較高。

3.4.2 重復(fù)用藥?？咕幬锫?lián)用應(yīng)有一定的指征。近年來(lái)，隨著耐藥菌株日益增多，且門急診因條件限制，難以及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，因此醫(yī)師常將多種抗菌藥物聯(lián)用，以期達(dá)到良好的抗菌效果。如：奧硝唑+甲硝唑。奧硝唑與甲硝唑均為硝基咪唑類抗菌藥物，且均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，雖在一張?zhí)幏街袘?yīng)用的劑型不一樣，但因其極易引起細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，不必同時(shí)應(yīng)用。

3.4.3 溶媒使用不當(dāng)。據(jù)報(bào)道[2]，青霉素類不宜與葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）配伍，因該類抗菌藥物在pH＜4的條件下分解較快，甚至有沉淀生成，與葡萄糖注射液配伍時(shí)效價(jià)降低，故選用生理鹽水為溶媒穩(wěn)定性較好。

3.4.4 藥理拮抗。在審查的處方中存在3種情況：一是殺菌劑與抑菌劑合用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，這2種藥物合用有拮抗作用，屬配伍禁忌，如頭孢克洛+羅紅霉素，前者是繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，兩藥合用可降低前者的效價(jià)，因此應(yīng)避免合用。二是作用部位類同。羅紅霉素與克林霉素均為速效抑菌劑，從藥理作用看兩藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，但由于兩藥均競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合細(xì)菌核糖體50s亞基細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的生化環(huán)節(jié)，因而產(chǎn)生拮抗作用，故兩藥不宜合用[3]。三是抗菌藥物與活菌制劑合用[4]。如青霉素與金雙歧合用。金雙歧的主要成分為長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳酸桿菌等，屬革蘭陽(yáng)性菌，無(wú)致病性，皆為健康人腸道正常菌群，主要用于菌群失調(diào)引起的腹瀉、便秘及抗菌藥物無(wú)效的腹瀉、便秘。其對(duì)青霉素等抗菌藥物很敏感，所以2藥合用時(shí)青霉素可殺死金雙歧中的有益菌，故二者宜分開(kāi)服用，以利于發(fā)揮各自療效，達(dá)到治療目的。

3.4.5 高起點(diǎn)應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)圖1可知，頭孢類和喹諾酮類使用頻率較高，在審查的處方中，抗感染首選第3代頭孢菌素和新的喹諾酮類抗菌藥物較多。本部分因較難了解患者當(dāng)時(shí)的病情，不能判斷抗菌藥物應(yīng)用是否合理，但此種情況不可忽略，應(yīng)該引起廣大醫(yī)藥工作者的注意。

總之，在藥物選擇和使用中，醫(yī)師應(yīng)以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)，根據(jù)法定的藥品信息資料，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，避免不合理用藥和濫用藥物，減少藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。另一方面，藥師應(yīng)提高對(duì)不合格處方的判斷能力，依《處方管理辦法》賦予的權(quán)力和責(zé)任，對(duì)處方用藥的合理性進(jìn)行審核，嚴(yán)把處方審查關(guān)，并做好與患者的溝通，加大對(duì)合理用藥的宣傳力度，讓我院的合理用藥更加完善。

[1]胡應(yīng)倫.頭孢哌酮鈉靜脈滴注溶媒的選用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22（8）：508.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：62.

[3]李 端主編.藥理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：373.

[4]趙 興.我院2004年抗菌藥物不合理處方分析[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2006，4（10）：888.