066104 中國(guó)煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 魏安銀 李艷軍 黃京慧

056000 冀中能源邯鄲礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 焦薈芝

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 沈靜萍 韓榮旗 王玉慧

瑞芬太尼是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、分布容積小、清除快、長(zhǎng)時(shí)間輸注停藥后不影響蘇醒等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉術(shù)中。為觀察其在大容量全肺灌洗術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性，我們選擇2009年3～5月間符合全肺灌洗條件的Ⅰ期煤工塵肺患者86人，按抽簽法隨機(jī)分為兩組，分別采用瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行雙肺同期大容量灌洗治療，比較兩組患者術(shù)中的麻醉效果及圍術(shù)期、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，現(xiàn)將其結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 一般資料

研究對(duì)象為2009年3～5月間入院的Ⅰ期煤工塵肺患者，均為男性，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按抽簽法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組兩組，每組43例。觀察組患者年齡34～58歲，平均(48.3±5.22)歲，采煤工，接觸煤塵，接塵時(shí)間為11～38年，平均(28.6±4.32)年；對(duì)照組患者年齡36～60歲，平均(50.6±3.56)歲，均為采煤工，接觸煤塵，接塵時(shí)間為12～41年，平均(31.5±3.34)年。兩組患者均無(wú)合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病，亦排除循環(huán)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病，無(wú)合并腫瘤、肥胖、免疫力低下等其他疾患。

2 麻醉方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前日晚口服安定片5 mg，術(shù)晨禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，安定10 mg，給予持續(xù)低流量吸氧30 min(1～2 L/min)。

2.2 麻醉誘導(dǎo) 瑞芬太尼組患者采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg靜脈推注；芬太尼組患者采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg靜脈推注，嚴(yán)格控制藥物的推注速度，按藥物說(shuō)明書(shū)使用。

2.3 麻醉維持 在全肺大容量灌洗術(shù)中，瑞芬太尼組患者采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入維庫(kù)溴銨16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，瑞芬太尼800 μg+0.9%鹽水100 mL以10～12 μg/(kg·h)泵入，間斷追加維庫(kù)溴銨以維持肌肉松弛程度滿意；芬太尼組患者采用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入維庫(kù)溴銨16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，術(shù)中臨時(shí)追加芬太尼0.05～0.1 mg/次，維持患者生命體征平穩(wěn)，間斷追加維庫(kù)溴銨以維持肌肉松弛程度滿意。

3 全肺大容量灌洗方法

按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》常規(guī)進(jìn)行[1]。

4 術(shù)中呼吸管理及監(jiān)測(cè)

入室后應(yīng)用Solar 8000多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、心電圖、脈搏氧飽和度、呼末CO2及呼吸力學(xué)參數(shù)，灌洗期間采用Siemens Servoi呼吸機(jī)呼吸管理，監(jiān)測(cè)潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、肺順應(yīng)性、壓力-容積(P-V)曲線等參數(shù)，間斷進(jìn)行血?dú)夥治鰴z驗(yàn)，灌洗過(guò)程中監(jiān)聽(tīng)通氣側(cè)肺呼吸音。單肺通氣指標(biāo)：VT 8～12 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，吸氧濃度100%，維持PaCO24.7～6.0 kPa，氣道壓在1.5～3.5 kPa，根據(jù)SpO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和氧濃度。

5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在麻醉誘導(dǎo)期、氣管插管期、肺灌洗術(shù)中的血壓、心率、心電圖變化及停藥后蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。血壓低于12.0/8.0 kPa視為低血壓，高于18.7/12.0 kPa視為高血壓；心率低于55次/min視為心動(dòng)過(guò)緩，高于100次/min視為心動(dòng)過(guò)速；觀察患者情況，達(dá)到以下指標(biāo)即視為蘇醒：患者有吞咽反射，呼之能睜眼；拔除氣管導(dǎo)管指征：患者已經(jīng)蘇醒，自主呼吸潮氣量＞400 mL，肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)以上，心電圖正常，生命體征平穩(wěn)。

6 數(shù)據(jù)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均采用Stata 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05和P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

兩組患者相比，麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期，瑞芬太尼組患者發(fā)生嗆咳、肌肉強(qiáng)直、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的幾率高于芬太尼組患者，發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)速的幾率低于芬太尼組患者，兩組患者發(fā)生心電圖改變的幾率無(wú)明顯差異(表1)；全肺灌洗術(shù)中，兩組患者均能維持平穩(wěn)的血壓、心率，亦無(wú)明顯的心電圖改變，兩組患者術(shù)中淺麻醉發(fā)生率相比，無(wú)明顯差異；停藥后，瑞芬太尼組患者的睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯縮短；術(shù)后出現(xiàn)眩暈、煩躁、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率瑞芬太尼組患者低于芬太尼組患者(表2)。兩組患者術(shù)中用藥情況相比，瑞芬太尼組患者的丙泊酚、維庫(kù)溴銨用量低于芬太尼組，咪達(dá)唑侖、麻黃素、阿托品、鹽酸烏拉地爾、鹽酸普羅帕酮等藥物相比，無(wú)明顯差異(表3)。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)、氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的比較(n=43)

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較(n=43)

表3 兩組患者術(shù)中用藥情況的比較(n=43)

8 討論

8.1 瑞芬太尼與芬太尼的藥理作用 瑞芬太尼是一種選擇性、短效的阿片類μ型受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，具有起效快、維持時(shí)間短、消除快、肝外代謝等特性，其主要成分為鹽酸瑞芬太尼，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受體激動(dòng)作用可被納洛酮所拮抗。瑞芬太尼在體內(nèi)分布快，1 min可達(dá)有效血藥濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10 min。瑞芬太尼易被血液和組織中的非特異性酯酶所水解，呈劑量依賴性，其藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期(t 1/2 α)為1 min，清除半衰期(t 1/2β)為6 min，終末半衰期(t 1/2γ)為10～20 min，有效的生物學(xué)半衰期約為3～10 min，與給藥劑量和持續(xù)給藥時(shí)間無(wú)關(guān)。瑞芬太尼的血漿蛋白結(jié)合率為70%，主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合。其穩(wěn)態(tài)分布容積約350 mL/kg，清除率大約為40 mL/(min·kg)。瑞芬太尼的代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過(guò)血漿和組織中的非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600。瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無(wú)變化，在體內(nèi)亦無(wú)蓄積。瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨胳肌強(qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等副作用，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。

芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相類似，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的60～80倍。芬太尼口服胃腸道吸收，但臨床一般采用注射給藥，靜脈注射后1 min起效，4 min達(dá)高峰，維持作用30～60 min。肌肉注射約7～8 min起效，可維持1～2 h。肌內(nèi)注射生物利用度為67%，蛋白結(jié)合率為80%，消除半衰期約為3.7 h。芬太尼主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄。芬太尼靜脈注射時(shí)可能引起胸壁肌肉強(qiáng)直，如注射太快時(shí)，還可能出現(xiàn)呼吸抑制。個(gè)別病例可能出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、視覺(jué)模糊、膽道括約肌痙攣、喉痙攣等，偶有肌肉抽搐[2]。

8.2 瑞芬太尼與芬太尼在全肺大容量灌洗中的麻醉效果比較 全肺大容量灌洗是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的，麻醉藥物的合理應(yīng)用、麻醉深度的控制、麻醉效果的好壞直接影響到全肺大容量灌洗的治療效果。20世紀(jì)90年代，全身麻醉多采用普魯卡因、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、依托咪酯、杜冷丁、嗎啡等藥物，進(jìn)入21世紀(jì)之后，咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物逐漸取代了以上的麻醉藥物，最近幾年來(lái)，瑞芬太尼由于其起效快、作用時(shí)間短、蘇醒時(shí)間短、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于臨床全身麻醉術(shù)中。Twersky RS、Howie MB、馮婭妮等研究報(bào)道，濃度0.3 μg/(min·kg)的瑞芬太尼能明顯抑制氣管插管反應(yīng)和術(shù)中麻醉淺反應(yīng)的發(fā)生[3-5]。本研究顯示，麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率變化及心電圖改變情況，瑞芬太尼組患者收縮壓波動(dòng)超過(guò)2.7 kPa的患者為5例，占11.63%，舒張壓波動(dòng)超過(guò)2.7 kPa的患者為3例，占6.98%；芬太尼組患者收縮壓波動(dòng)超過(guò)2.7 kPa的患者為11例，占25.58%，舒張壓波動(dòng)超過(guò)2.7 kPa的患者為8例，占18.60%，兩組患者相比P值=0.014 1、0.018 9，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼組有4例患者出現(xiàn)了心電圖的改變，芬太尼組患者有6例，兩者相比P=0.171 2，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼組患者嗆咳、肌肉強(qiáng)直的發(fā)生率分別為18.60%、16.28%，芬太尼組患者則為6.98%、4.65%，兩者患者相比P值=0.018 9、0.012 7，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于瑞芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用更強(qiáng)，因此使用瑞芬太尼的患者低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率(74.42%、41.86%)較芬太尼組患者(51.16%、25.58%)明顯增高，兩者相比P值=0.001、0.010 3，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼組患者發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)速的幾率為11.63%、20.93%，與芬太尼組患者發(fā)生率27.91%、34.88%相比，P=0.006 1、0.025 5，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于本研究分析結(jié)果表明，在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管期，應(yīng)用瑞芬太尼，患者的血流動(dòng)力學(xué)更趨于穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更小，這與吳新民、李大文等的文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]。在全肺大容量灌洗術(shù)中，由于瑞芬太尼或芬太尼的持續(xù)輸注及與丙泊酚、維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖的協(xié)同作用，術(shù)中患者血壓、心率、呼末CO2等指標(biāo)均能達(dá)到正常穩(wěn)定的狀態(tài)，維持滿意的麻醉效果。在肺灌洗術(shù)畢雙肺通氣一段時(shí)間后，灌洗肺的呼吸音、氣道壓、順應(yīng)性等各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)到術(shù)前的水平，血?dú)夥治?、呼末CO2濃度、生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)基本正常的情況下，由麻醉醫(yī)師、臨床醫(yī)師會(huì)診后可以考慮停止麻醉，結(jié)束手術(shù)過(guò)程。停藥后，瑞芬太尼組患者的蘇醒時(shí)間為 (6.12±1.13)min，氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間為(10.36±1.22)min，芬太尼組患者分別為 (15.33±2.34)min、(22.08±3.12)min，兩組相比t=0.000，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼化學(xué)結(jié)構(gòu)中的丙酸甲酯鍵可被血流和組織中的非特異性酯酶水解代謝，因此不受患者體內(nèi)擬膽堿酯酶影響。無(wú)論靜脈輸注時(shí)間多長(zhǎng)，其血藥濃度減半時(shí)間始終在4 min左右，而芬太尼則不同，隨著輸注時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是輸注4 h之后，其藥物清除半衰期延長(zhǎng)2～15 min[1]。在本組數(shù)據(jù)中，停藥之后，瑞芬太尼組患者的蘇醒時(shí)間及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間均較芬太尼組縮短，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，這也與周清河、廖琴等的研究結(jié)果一致[9-10]。從術(shù)后不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，瑞芬太尼組患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐、頭暈不適的癥狀分別有3、2、5例，與芬太尼組7、6、11例相比，P值分別為0.042 7、0.031 0、0.014 1，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也許與瑞芬太尼的作用時(shí)間短、藥物清除速度快有關(guān)。瑞芬太尼的化學(xué)成分為4－甲氧羥基芬太尼，其作用比芬太尼強(qiáng)1.5～3倍，因此在全身麻醉術(shù)中，與丙泊酚、維庫(kù)溴銨等的協(xié)同作用更好一些，瑞芬太尼組患者維持麻醉時(shí)，其丙泊酚的用量平均為(526.2±103.62)mg，芬太尼組患者為(745.3±112.36)mg，兩組相比t=9.399，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼組患者維庫(kù)溴銨的用量為(26.31±5.43)mg，芬太尼組患者的維庫(kù)溴銨用量為(36.52±4.33)mg，兩者相比t=9.640 2，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞芬太尼組患者咪達(dá)唑侖的用量為(8.12±1.21)mg，芬太尼組患者的咪達(dá)唑侖用量為(8.56±2.36)mg，兩者相比t=1.087 9，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組數(shù)據(jù)顯示，由于瑞芬太尼的作用比芬太尼強(qiáng)，與丙泊酚、維庫(kù)溴銨有更好的協(xié)同作用，可以相應(yīng)減小丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量。

9 結(jié)論

瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉均能維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)平衡，為全肺大容量灌洗提供較好的麻醉效果；瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、維持時(shí)間短、蘇醒快的特點(diǎn)，與丙泊酚、維庫(kù)溴銨具有更好的協(xié)同作用，從而減少了術(shù)中丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量。在全肺大容量灌洗術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉明顯優(yōu)于芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，瑞芬太尼比芬太尼更安全有效。

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