薄立魁

剛剛出生或出生后不久的嬰兒易患先天性白血病，這是一種罕見的病癥，每1000000個新生兒中僅有8.6個患病病例[1,2]。先天性白血病大約占小兒科白血病的1%，其病情嚴重，惡化較快。因為患病者存活2年的概率僅為23%，所以醫(yī)師很難預測病情的發(fā)展。我們曾接觸過患有先天性白血病的胎兒/嬰兒，因出生后顱內出血并伴有突發(fā)性黃疸而被確診為先天性白血病。所報到的先天性白血病病例在胎兒或嬰兒期間伴有顱內出血癥狀的非常少見。因此，為了使其他臨床醫(yī)師遇到患有顱內出血的胎兒或嬰兒時有所準備，我們對此類病例進行了說明。

1 病例介紹

患者是一名男嬰，胎齡為39周零2天，出生時體質量2520g，正常分娩，先露頭部。阿氏新生兒評分在1min時是9分，5min時是10分，未發(fā)生窒息。孕婦身體健康，無家族遺傳病史?；純涸诔錾缶突加悬S疸病，臍帶血的膽紅素總值為4.4mg/dL。出生2h后，膽紅素值上升至6.7mg/dL，10h后，上升至10.5mg/dL，因為早發(fā)型黃疸，患兒被轉到NICU。

身體檢查結果顯示身體沒有明顯的畸形，而且，未呈現(xiàn)綜合征或者南式綜合征。沒有瘀斑。肝臟在肋骨下3cm，脾位于肋骨下4cm。患兒臼門處稍有突出。

因此，由于外溢血液，疑是顱內出血，從而導致囟門外凸與黃疸病。腦部CT結果顯示，位于兩側枕骨突出部位與頂葉的內部軟組織出血，腦室內出血，兩側硬膜出血，蛛網膜下出血，中線移位以及大腦水腫。已出現(xiàn)出血后腦積水癥狀（圖1）。

圖1 入院后腦部CT結果顯示，位于兩側枕骨隆突部位與頂葉的內部軟組織出血，腦室內出血，兩側硬膜出血，蛛網膜下出血，中線移位以及大腦水腫（a）。已出現(xiàn)出血后腦積水癥狀（b）

接收患兒時的實驗室數(shù)據(jù)為：WBC數(shù)值增加至34300/μL，母細胞可見率為4.5% (1543/μL)。 膠原細胞呈現(xiàn)1.5%髓細胞，2.0%晚幼粒細胞，64.0%分葉中性粒，12%淋巴細胞，11.0%單核細胞，1.0%嗜酸性粒細胞，以及0.5%嗜堿細胞。血小板數(shù)目增加至20000/μL，未出現(xiàn)貧血癥狀。血凝試驗顯示PT為20.1s，APTT為 240.0s，該試驗延長了計時時間。PIVKA-Ⅱ，因子Ⅷ，因子Ⅸ均為正常。

血清膽紅素值上升至8.9 mg/dL，但是，直接與間接Coombs 測試結果均為陰性。AST為87 IU/L，LDH為2010 IU/L，CK為1557 IU/L，這些數(shù)值均有上升，而且，尿酸值也偏高，為10.2 mg/dL。

因為在外周血液中出現(xiàn)母細胞以及較高的尿酸值，所以疑是白血病。首先通過水合作用與重碳酸鹽進行堿性化治療，并且，實施血小板輸液以及輸入新鮮的冷凝血漿。然而，出生后11d，WBC值增加至68500/μL，母細胞低至2.5%（母細胞1712μL)，但是，缺乏細胞質并嚴重變形。有核紅血球與其他WBC膠原的比率沒有發(fā)生很大的變化。LDH值增加至9901 IU/L，肝脾同樣增大（肝6cm，脾8cm）。盡管輸入血小板，血小板值仍然很低，在20000～80000/μL。再次嘗試抽取骨髓，結果未抽出。之后，考慮實行抗癌治療方案，但是，因為患兒呼吸越來越困難以及逐步惡化的身體狀況，所以無法進行進一步治療?；純涸诔錾?4d后死亡。

圖2 WBC數(shù)值增至34300/μL，在周圍血液中的母細胞為4.5%（Wright-Giemsa 污點 400，a）；對尸體的肝部進行檢查，結果顯示大量缺乏細胞質的小型單核細胞inWltration （H&E 污點 400，b）

在得到其家人允許后，對尸體肝臟進行檢查。結果顯示大量缺乏細胞質的小型單核細胞（圖2）。因此，這種疾病很可能是局部血液變異性疾病，如先天性白血病。然而，經酶抗體技術檢驗，所有表面抗原（CD3，CD79α，IL-26，LCA，UCHL1，神經元speciWc烯醇酶，S-100，CD34m，BGL2，ASDcl，PAS)呈陰性，并且不能確定反常的單核細胞的特性。

2 討 論

這是一起新生兒患白血病病例，并伴有顱內出血與早發(fā)型黃疸病癥狀，從而導致出血。并未發(fā)現(xiàn)染色體異常的外部畸形。在入院時，患兒表現(xiàn)癥狀為血小板減少，血液凝結及肝脾大。另外，根據(jù)腦部CT及出生后突發(fā)黃疸病的癥狀，在胎兒階段就有顱內出血現(xiàn)象。

先天性白血病的診斷標準[3,4]：①在周圍血液中出現(xiàn)母細胞；②呈現(xiàn)母細胞外部骨髓；③排除類似白血病反應，如先天傳染；④排除染色體異?，F(xiàn)象，染色體異?？蓪е略煅蓙y，如21三體對于能夠導致類似白血病反應的疾病，包括先天傳染（TORCH綜合征）、膿血癥、遺傳球形紅細胞貧血癥、先天myeloWbrosis、先天myeloWbrosis，表現(xiàn)癥狀為白血球骨髓成紅血球細胞增多癥，新生兒骨髓成紅血球細胞增多癥，成神經細胞瘤，先天Letterer-Siwe疾病，瞬時骨髓及外骨髓增殖綜合征[5]。在我們所報道的病例中，所有這些數(shù)值均為陰性。

自從入院，檢查在周圍血液中出現(xiàn)母細胞。然而，與之前報道先天性白血病病例相比，數(shù)目較少。

同時，由于干抽（骨髓穿刺未抽到骨髓），無法獲得骨髓樣本，所以，在初期我們無法將病癥確診為白血病。母細胞僅為4.5%的原因尚不明確。在該病例中，需進行骨髓活組織切片檢查/驗尸?；純撼錾?1d，在周圍血液中呈現(xiàn)大量變形母細胞，而且，我們進一步猜測此病癥為白血病，但是，由于患兒身體狀況的惡化，無法進行進一步的估計與治療（例如，羥基脲或其他細胞毒素載體）。

據(jù)知，新生兒顱內出血的頻率為3.1%～5.5%，大多數(shù)時間，出血程度較輕，而且，大多數(shù)嬰兒未表現(xiàn)出任何癥狀[6]。隨著婦產科技術的提高，因產道損傷而造成的顱內出血病例降低。在有嚴重顱內出血的病例中，其中一些是由于嚴重窒息而導致顱內出血，還有一些病例有血小板減少癥狀，起因為異源免疫或者血液凝結，如先天性凝血因子缺乏[7]。據(jù)報道，在患有顱內出血病癥的新生兒病例中，血小板減少是大腦內部軟組織出血的一個重要因素[8,9]。我們所報道的病例中，顱內出血程度很嚴重，足以發(fā)展成為腦積水。

在嚴重白血病病例中，造成顱內出血原因的機制：①血小板減少癥，與DIC相關的血液凝集；②白血病細胞進入大腦血液。在臨床上，據(jù)說，周圍血液的白血病細胞越多，越容易引發(fā)大腦出血[10]。在我們報道的病例中，白血病細胞數(shù)量較少，我們認為顱內出血是由出血傾向引起的。由于入院時所做的腦部CT以及出生時呈現(xiàn)的早發(fā)型顱內出血癥狀，我們懷疑嬰兒在出生之前就已經出現(xiàn)顱內出血。在所報道的病例中，先天性白血病衍變?yōu)轱B內出血病癥的非常罕見?；純夯加幸虺鲅鴮е碌娘B內出血與黃疸病例也較少。

總之，我們報道的病例是伴有顱內出血病癥的新生兒白血病。主要癥狀是因出血而導致的早發(fā)型黃疸。盡管新生兒白血病非常少見，我們認為，這類白血病應屬于引發(fā)胎兒或新生兒顱內出血的可能原因之一。

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