張正華 侯凱生

近年來興起的高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是非侵入性實(shí)體腫瘤治療的新方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)腫瘤三大療法性質(zhì)不同[1]。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，HIFU治療惡性實(shí)體腫瘤是有效的。復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院自2003年6月至2008年9月，采用上海交通大學(xué)與愛申科技發(fā)展股份有限公司開發(fā)研制的HIFUNIT 9000型超聲聚焦腫瘤消融機(jī)單純HIFU治療不愿意接受手術(shù)、對(duì)化療不敏感、拒絕化療和不能耐受化療的61例惡性實(shí)體腫瘤患者，取得較明顯效果，通過對(duì)其分析以探討該技術(shù)治療腹盆腔惡性腫瘤的有效性和臨床療效評(píng)價(jià)?，F(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2003年6月至2008年9月，使用高能超聲聚焦對(duì)61例腹腔惡性腫瘤進(jìn)行HIFU治療，其中治療男性38例，女性23 例，年齡18～76 歲，平均54 歲。術(shù)后局部復(fù)發(fā)腫瘤28例，術(shù)后轉(zhuǎn)移性腫瘤21例，原發(fā)性腫瘤12例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診；常規(guī)抗腫瘤治療后或拒絕再進(jìn)行常規(guī)抗腫瘤治療者；Karnofsky體力狀況評(píng)分≥60者；骨髓造血功能及內(nèi)臟功能基本正常；治療區(qū)皮膚完整；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。腫塊位于腹腔、盆腔，腫塊呈實(shí)性，無骨等遮擋，超聲顯影良好。

1.2 儀器與方法

采用上海交通大學(xué)與愛申科技發(fā)展股份有限公司開發(fā)研制的HIFUNIT 9000型超聲聚焦腫瘤消融機(jī)，系統(tǒng)包括超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控定位和治療設(shè)備兩部分。在計(jì)算機(jī)控制下，具有自動(dòng)定位預(yù)定靶區(qū)，確定治療范圍和三維立體掃描治療，實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析治療效果，以及反饋控制治療劑量等功能。

治療根據(jù)患者情況而定，治療者清淡飲食或晨起禁食，減少腸道積氣；根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液、止痛等：處理黃疸、胰腺炎、感染等并發(fā)癥，治療前簽署知情同意書。常規(guī)采用術(shù)前備皮，盆腔腫瘤留置導(dǎo)尿管使膀胱保持充盈，有利于超聲圖像清晰，確定治療區(qū)遵照腫瘤外科的原則，即治療區(qū)包括腫瘤及其周圍一定的正常組織。利用B超機(jī)的手持探頭對(duì)腫塊進(jìn)行初步定位并體表標(biāo)記，供激光燈標(biāo)識(shí)?；颊唧w表涂以耦合劑，經(jīng)激光燈指定HIFU儀器與患者皮膚緊密接觸。利用儀器內(nèi)置探頭完成對(duì)治療區(qū)域的再次定位。在計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控下對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行掃描。治療中通過監(jiān)控超聲聲像圖來調(diào)節(jié)治療劑量，使治療區(qū)內(nèi)靶組織回聲明顯增強(qiáng)為停止治療的標(biāo)準(zhǔn)。治療參數(shù)[2]：自聚焦超聲波頻率：1.0MHz，焦距157mm，聚焦為15mm，焦距0～19.8cm，焦域大小3mm×3mm×8mm，焦域處聲強(qiáng)300～600W/cm2，在局部麻醉下，依據(jù)腫瘤的大小、部位確定HIFU治療參數(shù)[3]，治療時(shí)間為0.15s，間隙時(shí)間為0.3s，每點(diǎn)陣發(fā)射次數(shù)N=6～8次。每3mm做一個(gè)切面，從點(diǎn)、線、面到體，完成對(duì)整個(gè)腫塊的治療。術(shù)中監(jiān)測病人的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 評(píng)價(jià)方法

圖1 HIFU 治療后較治療前腫塊內(nèi)回聲強(qiáng)度明顯增強(qiáng)

①超聲檢查：治療前及治療后每周行超聲檢查，了解腫瘤大小、回聲強(qiáng)度的變化情況。②CT或超聲造影檢查：了解治療前后的病灶大小及內(nèi)部血供等變化情況。③療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：除按照WHO的腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤大小及病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)價(jià)外，也將臨床受益作為療效評(píng)估的重要指標(biāo)之一。WHO腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤消失持續(xù)4周以上為完全緩解；腫瘤縮小50%以上，無新病灶出現(xiàn)持續(xù)4周以上為部分緩解；腫塊縮小不足50%或增大不超過25%。無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上為病情穩(wěn)定；腫塊增大超過25%或出現(xiàn)新病灶，為病情進(jìn)展。臨床受益評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，B超在同一條件下明顯增強(qiáng)或伴局部壞死，疼痛分級(jí)減輕2級(jí)以上，臨床癥狀改善，生活質(zhì)量提高，腫塊無明顯增大，無局部新生病灶；有效，B超影像強(qiáng)度中度增強(qiáng)，疼痛緩解1級(jí)以上，臨床其他癥狀改善，腫塊無增大，無局部新生病灶；無效，B超影像無增強(qiáng)，疼痛無明顯緩解。臨床癥狀改善不明顯，局部腫塊增大或有新生病灶。

18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者行心電監(jiān)護(hù)、呼吸、心肌酶譜和胸片檢測，所有患者行治療前后肝腎功能檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有計(jì)量資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

本組61例經(jīng)145次HIFU治療，57例達(dá)到完全覆蓋，18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者的心電監(jiān)護(hù)、呼吸、心肌酶譜和胸片均無異常發(fā)現(xiàn)，所有患者治療前后其肝、腎功能的變化差異無顯著性（P＞0.05）。

參照WHO實(shí)體瘤抗癌治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例病灶治療4周后隨訪，完全消失，即完全緩解0例；病灶消失部分＞50%，即部分緩解7例；病灶消失部分＜ 50%，即穩(wěn)定36例；病灶增大＞25% 18例。

臨床受益分析：①局部癥狀緩解評(píng)價(jià)：有效率（顯效+有效）達(dá)88.5%（54/61），患者的疼痛、腹脹等癥狀得到不同程度的緩解。其中8例疼痛完全消失達(dá)2個(gè)月。②局部癥狀緩解的患者均伴不同程度的精神好轉(zhuǎn)、進(jìn)食增加、睡眠改善，原伴惡心嘔吐、進(jìn)食困難的4例患者，2例有明顯改善。③腫瘤治療前后的改變：術(shù)前腫瘤內(nèi)部都呈低回聲，術(shù)后即刻腫瘤呈弱回聲狀態(tài)，3個(gè)月后腫瘤內(nèi)部回聲95.1%（58例）發(fā)生變化。其中回聲變?nèi)?0個(gè)，變高回聲7個(gè)，回聲變強(qiáng)31個(gè)（圖1）。59%（36/61）腫塊大小無明顯變化，7例腫塊縮小，18例腫塊增大，3例行超聲造影示治療區(qū)域血供消失：CT示7例增強(qiáng)掃描后治療部位血供明顯減少。部分出現(xiàn)壞死區(qū)域（圖2）。

2.2 主要并發(fā)癥

42例（68.9%）在治療過程中出現(xiàn)可耐受的腰背部疼痛或上腹不適，調(diào)整劑量或停止治療后消失；5例（8.2%）有局部皮膚損傷，皮膚紅、痛4例．冷敷后均很快消失，皮膚出現(xiàn)水泡1例，經(jīng)治療后均于1周內(nèi)消褪；未見腸穿孔、胰腺炎等不良反應(yīng)。

圖2 患者男性，24歲，肝肉瘤行HIFU治療后肝內(nèi)病灶體積明顯縮小，殘存腫瘤病灶內(nèi)部亦成不均質(zhì)壞死密度影

3 討 論

HIFU技術(shù)治療腫瘤，是近幾年正在新興推廣應(yīng)用的我國自主研發(fā)的高科技熱療技術(shù)。它是利用超聲波具有穿透性、方向性和聚焦性等物理特性，即通過體外低強(qiáng)度的超聲波在腫瘤靶區(qū)聚焦，利用超聲波的熱凝固效應(yīng)，將超聲在穿透組織過程中匯聚起來，在體內(nèi)形成直徑為毫米級(jí)的生物學(xué)焦域，使聚焦點(diǎn)的溫度達(dá)到65～120℃，對(duì)體內(nèi)病灶區(qū)實(shí)施凝固性壞死治療[4,5]。同時(shí)，被滅活的腫瘤組織可作為腫瘤抗原，激發(fā)人體產(chǎn)生抗腫瘤抗體，起到后續(xù)免疫抗腫瘤效應(yīng)。以上述兩方面的作用，達(dá)到治療的目的。目前臨床多用于肝癌、乳腺癌、骨肉瘤或軟組織腫瘤等實(shí)體性惡性腫瘤治療[6-8]。

HIFU治療為那些無法手術(shù)的腫瘤患者創(chuàng)造了一個(gè)全新的治療方法，給他們以延長生命的希望。對(duì)于那些腫瘤塊比較小的早期腫瘤患者，HIFU治療更方便、快捷。HIFU治療減少了創(chuàng)傷、避免了出血、杜絕了因創(chuàng)傷性治療引起的感染。不良反應(yīng)較輕微，沒有化療和放療的不良反應(yīng)。對(duì)于以局部病灶癥狀突出，B超顯像質(zhì)量較好，不能耐受放化療，對(duì)放化療不敏感或拒絕化療，手術(shù)治療的患者，該治療方法有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本組腹盆腔惡性腫瘤為晚期腫瘤，治療結(jié)果與腫瘤整體情況有直接關(guān)系。對(duì)近期腫瘤快速增長、體積巨大、1次治療不能完全性覆蓋者，治療效果欠佳。本組18例治療后惡化，均與此有密切關(guān)系。病灶巨大治療負(fù)荷重，治療能量大，皮膚承受超聲治療時(shí)間長，皮膚損傷等副反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)更大。由于病例數(shù)較少，應(yīng)積累更多病例作進(jìn)一步分析研究。晚期腫瘤治療存在多發(fā)病灶的問題，在進(jìn)行局部HIFU治療的同時(shí)，對(duì)其他病灶應(yīng)進(jìn)行有效治療，如化療等。HIFU治療是對(duì)腫瘤的局部治療，惡性腫瘤固有易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。應(yīng)該配合放手術(shù)、化療、中醫(yī)中藥等綜合治療，故本組HIFU治療后繼續(xù)進(jìn)行化療4例，射頻治療1例。輔助有效的全身性治療，是提高局部性HIFU治療的重要條件。HIFU作為一種局部治療手段，如何加入晚期腹盆腔惡性腫瘤的綜合治療模式將是進(jìn)一步研究的方向。

[1]Goldberg SN,Gazelle GS,Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles,techn iques,and diagnostic imaging guidance[J]. Am J Roentgenol,2000,174(2):322-331.

[2]王春紅,谷可軍,倪秉強(qiáng),等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的臨床研究[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2005,14(2):110-112.

[3]Wu F,Chen WZ,Bai J,et al.Pathological changes in human malignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound[J].Ultrasound Med Biol,2001,27(8): 1099-1106.

[4]王智彪.生物學(xué)焦域的概念及在高強(qiáng)度聚焦超聲切除組織中的作用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,1998,9(4):217-218.

[5]Wang Z,Bai J,Li F,et a1.Study of a "biological local region" of high intensity focused ultrasound[J].Ultrasound Med Biol,2003,29(5):749-754.

[6]伍烽,陳文直,白晉,等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的初步臨床研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1999,8(4):213-216.

[7]鄒建中,伍峰,廖翠蓉,等.彩色多普勒超聲監(jiān)控高強(qiáng)度聚焦超聲治療乳腺癌及其療效評(píng)價(jià)研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(1):24-25.

[8]陳文直,伍烽,朱輝,等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療骨肉瘤初步臨床觀察[J].中國腫瘤臨床,2001,28(7):489-491.