周從義 李朝暉 張毓敏

患者女性, 22 歲。早孕建卡作心電圖。 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖示:竇性P波散在出現(xiàn), P-P間距 0.85 ～0.97s, 頻率62 ～71次/分,下傳的P-R間期0.13s。多數(shù)P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)倒置, P′-P′間距 0.70s, 頻率 86次/分,P′-R間期0.13s,下傳的QRS波群與竇性相同, 為起源于左房下部的房性異位心律。另可見與竇性R波相異的窄QRS波群。圖1為12導(dǎo)聯(lián)同步記錄的aVF導(dǎo)聯(lián)。明顯可辨認(rèn)的P波(兩種P波合并計數(shù))中, P5、6、8為竇性P波,僅P6下傳心室。其余可辨認(rèn)的P波均起源于左房下部的異位P′波。多數(shù)逆?zhèn)髦粮]房結(jié), 抑制了竇性激動或使竇性節(jié)律重整。少數(shù)逆?zhèn)髦粮]房交接區(qū)與竇性激動發(fā)生干擾現(xiàn)象。 在圖的中后段有幾個房性異位節(jié)律點未發(fā)出沖動而乘機(jī)出現(xiàn)了竇性P波。末尾連續(xù)出現(xiàn)3個下傳的房性異位P′波。 另可見長短相間的 R′-R′間距, 其前后均無相關(guān)的 P(P-)波。長R′-R′間距不是短R′-R′間距的倍數(shù), R′波時限形態(tài)正常,為室上性。經(jīng)測算為起源于房室交接區(qū)的加速性逸搏心律伴外傳文氏阻滯。等同周期相等,為0.84 ～0.845s。心電圖診斷:①竇性心律;②陣發(fā)性左房下部心律;③加速性交接性逸搏心律伴文氏外傳阻滯;④竇房及房室交接區(qū)干擾現(xiàn)象。

圖1 左房下部心律加速性交接性逸搏心律伴外傳文氏阻滯

討論本例竇性P波散在出現(xiàn), 系房性異位頻率明顯快于竇性頻率, 且多數(shù)逆?zhèn)髦粮]房結(jié)抑制了竇性激動發(fā)放或使節(jié)律重整, 少數(shù)逆?zhèn)髦粮]房交接區(qū)時與竇性節(jié)律發(fā)生了干擾現(xiàn)象, 故竇性節(jié)律幾乎無法下傳抵達(dá)心房。只有在圖的中段后有幾個房性異位節(jié)律(梯形圖A行中“O”處)未發(fā)出沖動, 此時竇性激動才有機(jī)會下傳至心房, 其中只有一次竇性激動下傳至心室。

本例特殊而又較難判斷之處在于:①交接性異位激動R′-R′間距長短相間,長R′-R′間距不是短R′-R′間距的倍數(shù)而>兩個短R′-R′間距, 規(guī)律出現(xiàn)。上述表現(xiàn)可排除4∶2二度Ⅱ型房室阻滯。經(jīng)測算并作梯形圖實為4∶3 文氏型外傳阻滯, 由于干擾而表現(xiàn)為 4∶2下傳。其原因系每一文氏周中第三個應(yīng)該下傳的激動,因各種干擾未下傳。 由于文氏周期中每搏外傳時間進(jìn)行性延長,每一組文氏周期中第3個激動在進(jìn)一步延長的緩慢外傳中, 不是遇上房性異位激動就是遇到竇性激動先期通過交接區(qū)使下傳受阻。 第4個異位激動不管干擾存在與否均正常下傳阻滯, 故使文氏周期表現(xiàn)為4∶2外傳現(xiàn)象;②圖中可推算出 3個完整的文氏周期而僅表現(xiàn)出一個完整的文氏周期。由于干擾現(xiàn)象, 第一個文氏周期“無頭”,第三個文氏周期“無尾”。二者均系外傳之前房性異位激動已略先于它們通過交接區(qū)下傳, 使這兩個異位節(jié)律點正處于交接區(qū)有效不應(yīng)期無法外傳(梯形圖A-V行 處)。交接性異位節(jié)律的R′波與竇性、房性下傳的R波相異, 為非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。系異位起搏點位于交接區(qū)外周部分, 離中心點和傳導(dǎo)系統(tǒng)較遠(yuǎn), 在交接區(qū)內(nèi)沿縱向分離的房室通道偏心性下傳, 致一側(cè)心室較另一側(cè)心室略提前發(fā)生激動而使QRS波群變形,但仍為室上性[1]。

1 朱力華,方炳森,張文篪.專題心電圖精解.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2004.472、497