張永思

醫(yī)院內(nèi)部控制指醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動的有效進行和資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤與舞弊，保證會計資料的真實、合法、完整而制定和實施的政策、措施及程序。醫(yī)院內(nèi)部控制涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的各個領(lǐng)域，本文只對采購付款、債權(quán)債務(wù)和預(yù)算控制做些粗淺探討。

一、采購付款的控制

不少醫(yī)院存在對請購與審批環(huán)節(jié)的控制不足、很多醫(yī)院存在盲目采購、醫(yī)院的驗收環(huán)節(jié)管理不嚴、醫(yī)院對支付貨款環(huán)節(jié)控制不足等問題。采購付款業(yè)務(wù)的控制措施主要有：

1.采購業(yè)務(wù)必須經(jīng)過請購、批準、訂貨（或采購）、驗收、貨款結(jié)算等環(huán)節(jié)。采購業(yè)務(wù)的全過程不得由一個部門完全辦理，相關(guān)部門之間應(yīng)該相互牽制。物資的采購，要盡可能與供應(yīng)公司簽訂合同，重大合同應(yīng)提請財務(wù)科會簽。合同一經(jīng)簽訂，必須及時將合同副本送財務(wù)科備案，批量物資采購應(yīng)采取競價方式確定供應(yīng)商，以保證供貨的質(zhì)量、及時性和經(jīng)濟性。采購物資到達之后，采購部門要及時通知倉儲部門驗收入庫。付款審批人和付款執(zhí)行人不能同時辦理尋求供應(yīng)商和價格業(yè)務(wù)；物資采購人不能同時擔(dān)任材料的驗收工作；物資的采購、儲存和使用人不能同時擔(dān)任賬務(wù)的記錄。

2.加強計劃管理。庫存物資額不得超過一定范圍，既要保證全院供應(yīng)工作，又要防止積壓。根據(jù)醫(yī)院的需求，從而確定購貨量。

3.訂貨控制。采購員在收到購貨單之后，要充分掌握市場信息，收集市場物資情況，預(yù)測市場供應(yīng)變化，尋找合適的供應(yīng)商，確定購買價格，須經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的同意簽訂購貨合同。

4.物資的驗收控制。物資到貨后，由采購員、科主任、倉庫管理員三人負責(zé)驗收，以保證真實性和有效期限的長短，確保質(zhì)量。

5.應(yīng)付賬款控制。對采購業(yè)務(wù)進行財務(wù)監(jiān)督與付款，是財務(wù)科的職責(zé)。財務(wù)科應(yīng)該根據(jù)采購合同、入庫單等有效的付款憑證，確認支付貨款。采購貨款必須通過銀行轉(zhuǎn)賬，不得以任何借口，以現(xiàn)金或現(xiàn)金支票支付貨款；及時取得供貨商對賬單，定期核對，如有差異，查明原因并及時處理。

因此，醫(yī)院要綜合運用全方位、全過程的管理模式，運用行政手段、經(jīng)濟手段、法律手段等多種手段不斷提高醫(yī)院采購支出與付款內(nèi)部控制的水平，最終對提高醫(yī)院整體內(nèi)部控制目標的實現(xiàn)做出貢獻。

二、債權(quán)債務(wù)控制

（一）醫(yī)院債權(quán)控制

1.住院欠費內(nèi)部控制。住院結(jié)算部門要對患者的預(yù)交住院押金通過計算機系統(tǒng)進行動態(tài)的統(tǒng)計查詢，定期將欠費患者的記錄反饋給相關(guān)的臨床、醫(yī)技部門，通知相關(guān)科室及時進行催繳工作，盡可能避免患者出院欠費情況。醫(yī)保結(jié)算部門要定期將患者的費用信息傳遞給醫(yī)保中心，及時地進行醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算工作，盡量減少醫(yī)院墊付的資金。對無法收回的壞賬損失經(jīng)過清查，報經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準后核銷。對預(yù)交住院的押金，既保證收取的押金能基本滿足患者近期需要，又考慮到患者的經(jīng)濟承受能力。醫(yī)保欠費需要醫(yī)院社保結(jié)算人員測算醫(yī)院墊付金額和政府社保部門返還部分的差額以及這部分款項回收需要的時間，醫(yī)院社保結(jié)算人員及時將這些情況反饋給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和政府社保部門，根據(jù)實際情況醫(yī)院和政府社保部門及時調(diào)整社保政策，減少醫(yī)院社保虧損，加速資金回收。

2.設(shè)備與材料預(yù)付款內(nèi)部控制。醫(yī)療器械科、藥劑科、采購科作為設(shè)備、材料的直接管理部門，應(yīng)根據(jù)合同約定如期付款，當(dāng)預(yù)付款金額占應(yīng)付金額50%以上時應(yīng)及時索要購貨發(fā)票。貨到后使用科室查驗合格再根據(jù)合同價款加相關(guān)費用入賬并及時沖銷預(yù)付款。對供貨商未按合同發(fā)貨的，相關(guān)科室在確認對方違約后應(yīng)及時索要預(yù)付款，避免醫(yī)院發(fā)生損失。醫(yī)院財務(wù)科和醫(yī)療器械科、藥劑科、采購科必須定期核對預(yù)付款總賬與明細賬，做到賬賬相符、賬實相符，發(fā)現(xiàn)不符的及時查明原因，及時處理。醫(yī)院審計部門年終可以發(fā)詢證函給對方單位，以核對財務(wù)科的預(yù)付設(shè)備、材料款是否真實，可靠、準確。醫(yī)院物資采購部門根據(jù)物資管理部門的采購計劃與供應(yīng)商簽訂采購合同，有關(guān)業(yè)務(wù)部門對所采購的項目在確保質(zhì)量的前提下對采購合同的付款方式、付款期限、違約條款認真審核后報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準后由財務(wù)部門付款并做賬務(wù)處理，若醫(yī)院發(fā)生的預(yù)付款業(yè)務(wù)較多，可以根據(jù)預(yù)付款項目或供應(yīng)商名稱設(shè)置明細賬。

3.備用金與個人借款內(nèi)部控制。要實行定額備用金制度，對于藥品、器械、采購部門領(lǐng)用的備用金應(yīng)定期向財務(wù)科報銷。財務(wù)科根據(jù)報銷數(shù)用現(xiàn)金補足備用金定額。對于住院處窗口人員領(lǐng)用的備用金財務(wù)科應(yīng)不定期的進行盤查，發(fā)現(xiàn)短缺或長款應(yīng)及時查找原因。對于內(nèi)部職工辦公、出差等借款，應(yīng)嚴格借款審批手續(xù)、報銷審批手續(xù)，財務(wù)科應(yīng)嚴格審核報銷票據(jù)的合法性，真實性，對于超過規(guī)定時限不來報銷的職工，應(yīng)進行及時的催繳，確實無法催繳的從其工資中扣回。醫(yī)院的個人和部門借款應(yīng)根據(jù)實際需要實行借款數(shù)額控制，由使用部門、財務(wù)部門共同商定借款數(shù)額和清算期限，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準方可借款，防止醫(yī)院資金體外循環(huán)。

（二）醫(yī)院債務(wù)控制

1.長短期借款內(nèi)部控制。爭取銀行貸款是當(dāng)前醫(yī)院籌措資金的主要渠道，根據(jù)醫(yī)院年度資金收、支計劃預(yù)算，財務(wù)部門確定本年度借款金額和還款計劃。醫(yī)院的長短期借款計劃必須經(jīng)過醫(yī)院理財領(lǐng)導(dǎo)小組會討論通過并由醫(yī)院法人代表審批，醫(yī)院借款合同由專人負責(zé)管理，合同到期提示及時還款。醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營情況和年度投資計劃對醫(yī)院預(yù)計資金缺口進行測算分析并確定借款數(shù)額，對于超預(yù)算支出財務(wù)部門應(yīng)及時向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，根據(jù)實際情況進行嚴格的審批控制。

2.應(yīng)付賬款內(nèi)部控制。醫(yī)院應(yīng)付藥品、材料、器械和設(shè)備款每月由各歸口管理部門按合同付款約定日期、金額大小和債務(wù)賬齡長短報出付款計劃，經(jīng)財務(wù)科核對、審查后報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后進行付款。各歸口管理部門應(yīng)按照供應(yīng)商名稱和相關(guān)項目名稱、付款日期分別設(shè)置應(yīng)付賬款明細賬，以避免付款過程中出現(xiàn)差錯。對于由于醫(yī)院資金緊張辦理銀行承兌匯票的業(yè)務(wù)，財務(wù)科對于承兌匯票的保證金、到期承兌日期、承兌金額應(yīng)建立備查賬，防止出現(xiàn)逾期付款，以免被承兌銀行處罰，從而降低醫(yī)院的信用等級。各歸口管理部門對醫(yī)院的債權(quán)與債務(wù)如發(fā)生可互相抵消的賬目，需及時報告財務(wù)部門和醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，再經(jīng)雙方協(xié)商達成書面協(xié)議，并由院領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)批準后進行賬務(wù)處理。醫(yī)院審計部門可不定期的向?qū)Ψ綐I(yè)務(wù)單位發(fā)詢證函，進行付款業(yè)務(wù)的核對。醫(yī)院應(yīng)付賬款和長期應(yīng)付款控制的關(guān)鍵點與預(yù)付款控制的關(guān)鍵點基本相同，主要有合同的管理、采購與付款審批職務(wù)分離兩方面，醫(yī)院的應(yīng)付賬款應(yīng)根據(jù)供應(yīng)商名稱設(shè)置明細賬備查簿，長期應(yīng)付款項目應(yīng)根據(jù)項目名稱或供應(yīng)商名稱設(shè)置明細備查薄。

3.預(yù)收住院押金內(nèi)部控制。對于住院患者的住院押金管理，定期對患者繳納押金信息進行硬盤備份和書面?zhèn)浞荨τ谟行┗颊叱鲈航Y(jié)賬時，出現(xiàn)住院押金憑證丟失的情況，可要求患者出示所在單位開據(jù)的丟失證明及患者和經(jīng)辦人的有效身份證明，同時將證明歸入住院報表檔案管理，防止日后他人撿到住院押金憑證再次結(jié)賬。對于有些住院患者多交住院押金，未能及時結(jié)賬造成應(yīng)付未付患者的醫(yī)藥費，應(yīng)定期報財務(wù)科掛賬，并將發(fā)票聯(lián)一并報送財務(wù)科，同時住院處做備查賬簿。

要確保醫(yī)院債權(quán)債務(wù)控制制度被切實有效的執(zhí)行，內(nèi)部控制的過程本身也必須得到監(jiān)督，醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督職能，對醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行情況及時反饋，幫助醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)期的控制目標。

三、全面預(yù)算控制

1.建立健全全面預(yù)算控制組織。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況，成立預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)小組，由單位的負責(zé)人擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)，主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門的負責(zé)人為成員，建立集體決策制度。

2.要貫徹預(yù)算的“剛性原則”。預(yù)算是約束醫(yī)院各項經(jīng)營活動的法則，一經(jīng)確定，在內(nèi)部即具有“法律效力”，必須嚴格執(zhí)行。在預(yù)算的執(zhí)行過程中，不僅要考慮環(huán)境變化、業(yè)務(wù)流程的結(jié)構(gòu)性變化對預(yù)算執(zhí)行的影響，而且要按照嚴格的程序進行預(yù)算調(diào)整，對例外事項進行管理，杜絕違規(guī)操作，保證預(yù)算的準確性和預(yù)算控制的有效性。

3.確定預(yù)算控制的重點內(nèi)容。預(yù)算控制以成本控制為基礎(chǔ)，以現(xiàn)金流量控制為核心，通過實施重點業(yè)務(wù)控制和現(xiàn)金流量控制，確保資金運用權(quán)力的高度集中，形成資金合力，降低財務(wù)風(fēng)險。

4.建立信息反饋系統(tǒng)。預(yù)算執(zhí)行信息的及時反饋，有利于及時反映預(yù)算執(zhí)行的差異，醫(yī)院需要在預(yù)算實際執(zhí)行中不斷收集、分析信息，根據(jù)反饋信息作相應(yīng)的決策，從而保證對經(jīng)營活動進行實時的調(diào)節(jié)和控制，保證預(yù)算目標的完成。

5.建立預(yù)算管理的預(yù)警機制。全面預(yù)算管理的目的之一是建立有效的預(yù)算預(yù)警系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)作用的發(fā)生，樹立風(fēng)險意識，將非正常業(yè)務(wù)活動和風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)，減少醫(yī)院不必要的損失。

6.強化預(yù)算監(jiān)督。預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)督是緊密聯(lián)系的，有力的監(jiān)督是有效執(zhí)行的重要保證。加強內(nèi)審機構(gòu)的權(quán)威和職能，健全內(nèi)部審計監(jiān)督控制制度，使內(nèi)部審計與監(jiān)督不應(yīng)僅僅對財務(wù)會計信息和經(jīng)營業(yè)績真實性與合法性的結(jié)果進行審計與監(jiān)督，而更重要的是對預(yù)算制度和預(yù)算貫徹執(zhí)行情況的過程進行審計和監(jiān)督，強化事前預(yù)防和事中控制，使醫(yī)院經(jīng)營管理處處有章可循、事事受程序制度制約。

7.建立績效考核體系。要確立將全面預(yù)算管理納入業(yè)績考評體系，確保全面預(yù)算管理落實到位。醫(yī)院全面預(yù)算考核指標應(yīng)當(dāng)與衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》相對接，運用績效考核體系規(guī)定的有關(guān)考核指標、評價和進行獎懲措施，以保證預(yù)算的順利執(zhí)行。