凌國輝 林 彬 陳玉桂

廣東省廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院（510095）

腎損傷是泌尿科常見病癥之一，為了贏得更好的治療效果，往往需要準確診斷病變情況，靜脈腎盂造影是臨床上常用診斷手段。傳統(tǒng)上常使用離子型對比劑，如泛影葡胺、泛影鈉、碘吡啦啥等[1]，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，非離子型對比劑也得到廣泛應(yīng)用，如Iopamiro、Omipaque等。為了探討兩種類型的對比劑對患者的不良反應(yīng)影響，我們對75例腎盂造影患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2006年3月至2008年2月前來廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院接受靜脈腎盂造影檢查的腎損傷患者75例，均無無禁忌證和過敏史。男46例，女29例。年齡最小14歲，最大78歲，平均47.5歲。受傷原因：交通事故48例，墜落傷14例，暴力傷7例，其他6例。臨床癥狀：主要為傷側(cè)隆起，皮膚青紫，腎區(qū)疼痛，肌肉緊張。所有患者按照年齡、性別、受傷原因、臨床癥狀等隨機分為實驗組和對照組，實驗組39例，對照組36例，兩組在一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

造影前禁食禁水10～14h，清潔腸道，采用荷蘭MA(X)L 800MA X線機電視下行靜脈腎盂造影檢查，所有患者在造影前靜脈注射1mL濃度為30%的復(fù)方泛影葡胺進行碘過敏試驗。對照組行順行性靜脈腎盂造影。給予離子型對比劑60%復(fù)方泛影葡胺20～40mL（大致按0.5mL/kg），5min內(nèi)靜脈注完，效果不佳者酌情加大劑量。實驗組造影方法同對照組，給予非離子型對比劑300mg/mL歐乃派克20mL靜脈注射，5min內(nèi)靜脈注完。注射過程中情緒緊張者給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?。初顯時間為注射完藥物至電視下見藥物顯示計算；滿意時間為注射完藥物至電視下腎盂和腎盞充盈完全。注射后詳細記錄劑量、注射速度、初顯時間、滿意時間、藥物反應(yīng)等。

1.3 不良反應(yīng)評價

輕度不良反應(yīng)：局部蕁麻疹、輕度喉頭水腫，噴嚏、咳嗽、嘔吐、惡心、熱感、皮膚瘙癢等。中度不良反應(yīng)：血壓下降、支氣管痙攣、全身蕁麻疹、中度喉頭水腫等；重度不良反應(yīng)：心室顫動、呼吸困難、休克、心臟停搏、喉頭嚴重水腫、肺水腫等。

2 結(jié) 果

所有患者均達到診斷要求，兩組初顯時間為3～6min，滿意時間為5～8min，無限制性差異（P＞0.05）；實驗組不良反應(yīng)率為12.8%，對照組不良反應(yīng)率為30.6%，兩組相比具有顯著性差異（P＜0.05），具體統(tǒng)計如表1所示。實驗組無重度不良反應(yīng)，對照組有兩例重度不良反應(yīng)，分別為喉頭嚴重水腫和呼吸困難，經(jīng)對癥治療后得到控制。

表1 兩組不良反應(yīng)統(tǒng)計

3 討 論

腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護，正常腎臟有1～2cm的活動度，故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷，下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實質(zhì)；后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，因此受到突然外力作用時，容易導(dǎo)致發(fā)病。X線檢查對腎損傷的診斷極為重要，應(yīng)盡可能及早進行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線可現(xiàn)實大致的病變范圍，另外尚可能發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)氣液平面、游離氣體、骨折、腹腔內(nèi)容變位、氣腎損傷胸等[2]。而排泄性尿路造影術(shù)能較為精確的確定腎損傷的程度和范圍。對比劑是為增強影響觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。由于其密度高于或低于周圍組織，形成的對比用某些器械可以顯示圖像，從而達到診斷的目的。

從我們的臨床經(jīng)驗來看，輕度的腎損傷可無任何跡象或僅為個別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現(xiàn)囊狀的局限陰影。血塊存在于腎盂、腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。廣泛腎損傷時，一個彌漫不規(guī)則的陰影可擴展到腎實質(zhì)的一部分或腎周，對比劑排泄延遲。外傷性腎動靜脈瘺則表現(xiàn)為腎靜腎損傷與重金屬中毒脈過早顯影，于動靜脈之間有一囊狀結(jié)構(gòu)的通道，無血管區(qū)限于小范圍腎實質(zhì)時說明傷情輕。集合系統(tǒng)有撕裂傷時可見對比劑外溢。如其周圍為均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點狀不均勻的顯影或顯影度降低應(yīng)考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴重而持久的血管痙攣。典型的腎內(nèi)血腫表現(xiàn)為葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實質(zhì)期顯影度降低。

20世紀50年代三碘苯被發(fā)現(xiàn)，由此產(chǎn)生的各類對比劑至今仍在廣泛使用，60年代末，瑞典放射學(xué)家Almen提出了非離子型對比劑概念，并于1971年報道了第一個非離子型單體對比劑——甲泛葡胺，此后對比劑得到廣泛的發(fā)展和豐富，極大的提高了診斷價值，但由此產(chǎn)生的造影不良反應(yīng)也日益被人們所重視。

對比劑反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理-化學(xué)反應(yīng)。①特異質(zhì)反應(yīng)：與劑量和種類無關(guān)，包括如細胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應(yīng)、激活系統(tǒng)、膽堿能作用等。對比劑反應(yīng)中的血管性水腫、喉頭水腫、蕁麻診、支氣管痙攣、嚴重血壓下降等均屬特異質(zhì)反應(yīng)。②物理-化學(xué)反應(yīng)：發(fā)生率及嚴重程度與劑量和種類有關(guān)，對比劑反應(yīng)中常見的嘔吐、惡心、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均為此類反應(yīng)。主要包括：①水溶性：由于碘原子具有高度疏水性，因此難到達到無限的水溶性。非離子型對比劑中的水溶性則來自分子核心，可與生物大分子的結(jié)合以降低對比劑的生物活性，離子型對比劑中的水溶性來自陽離子的鹽，水溶性較低。②滲透壓[3]：高滲的對比劑注液進入毛細血管，使血容量快速增加，細胞外液滲透壓突急劇增加，細胞內(nèi)液快速排出，細胞間連接變得松散、斷裂導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞皺縮，血-腦屏障受損，對比劑外滲至腦組織間隙，使神經(jīng)細胞暴露在對比劑的化學(xué)毒性危險中。③電荷作用：離子型對比劑是由不具有造影功能的陽離子和具有造影作用的含碘根陰離子組成，后者帶有負電荷，而前者則帶正電荷。電荷可擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，增加體液的傳導(dǎo)性，進而影響正常生理過程。④化學(xué)毒性：是由于對比劑分子中疏水區(qū)與生物大分子結(jié)合，影響其正常功能，即所謂的"疏水效應(yīng)"。離子型劑甲泛葡胺由于大量引入疏水基團故化學(xué)毒性很大。非離子型對比劑中親水基團能有效地遮蓋疏水核心，因而毒性明顯降低。⑤黏稠度：黏稠度由溶質(zhì)顆粒的形狀、濃度、與溶液及溶質(zhì)顆粒之間的作用所決定。注入對比劑后可使血液-對比劑混事物黏稠度增加，從而可使血流減慢，對提高顯影清晰度有利。非離子型二聚體對比劑與離子類對比劑相比黏稠度較高，因而顯影效果更好。⑥紅細胞損害：高滲使得紅細胞變硬，呈棘細胞畸形，結(jié)不易或無法通過毛細血管，引起微循環(huán)紊亂。⑦疼痛與血管擴張：對比劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，產(chǎn)生熱感及不適。⑧腎毒性：有氮質(zhì)血癥基礎(chǔ)的患者可能誘發(fā)腎功能衰竭，較為少見。

從臨床統(tǒng)計來看，實驗組不良反應(yīng)率為12.8%，對照組不良反應(yīng)率為30.6%，兩組相比具有顯著性差異，實驗組顯示了更少的不良反應(yīng)。因此我們認為，非離子型對比劑雖然在特異質(zhì)反應(yīng)方面和離子型對比劑相差不大，但在物理-化學(xué)反應(yīng)方面有更明顯的優(yōu)勢。因此，非離子型對比劑是安全有效的，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1] 魏宜科,趙秀英,何彬彬.大劑量靜脈腎盂造影對腎損傷的診斷價值[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,3(9):37-38.

[2] 喬樹新,曾慶,柴志輝.離子型與非離子型含碘對比劑在靜脈腎盂造影中不良反應(yīng)的觀察對比[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(6):163-164.

[3] 王彤春,杜文民.非離子型含碘造影劑不良反應(yīng)Logistic回歸分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2008,17(3):167.