烏 蘭 姚哈斯

(1內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳,內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市中山慶路,010020;2內(nèi)蒙古中蒙醫(yī)醫(yī)院)

薩病(中風(fēng))是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的難治性疾病,根據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年發(fā)生薩病(中風(fēng))的患者達(dá) 200萬(wàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,薩病(中風(fēng))的死亡率明顯下降,但其致殘率仍居高不下,達(dá) 80%以上[1]。此類患者生活質(zhì)量低下,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。目前,國(guó)內(nèi)薩病(中風(fēng))恢復(fù)期治療以單純康復(fù)為主,開(kāi)展康復(fù)與傳統(tǒng)療法相結(jié)合的很少,甚至有人還認(rèn)為針灸會(huì)加重痙攣的出現(xiàn)。我們從 2010年 1月 -2010年 7月期間共對(duì) 60例薩病(中風(fēng))恢復(fù)期患者進(jìn)行治療及對(duì)照觀察研究,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合蒙醫(yī)薩病診斷[2]及西醫(yī)腦卒中診斷[3],有頭顱 CT或 MRI檢查片及報(bào)告單;2)發(fā)病 2周 ～6個(gè)月;3)生命體征穩(wěn)定;4)首次發(fā)病,除偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)外,無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)及癡呆等伴隨癥狀;5)無(wú)明顯的認(rèn)知障礙并能配合的患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有明顯的意識(shí)障礙;2)生命體征不穩(wěn)定或病情有繼續(xù)發(fā)展趨勢(shì);3)有 2次以上發(fā)病史,且留有明顯的后遺癥;4)有嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全;5)80歲以上體弱者;6)有溶血性疾病或血小板減少性疾病者;7)惡性腫瘤患者;8)有嚴(yán)重的抑郁或精神病患者;9)感覺(jué)性失語(yǔ)或癡呆者;10)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形并影響功能恢復(fù)者。

1.3 一般資料 將入選的 60例薩病(中風(fēng))恢復(fù)期患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組采用蒙醫(yī)針灸(頭針行透刺針、體針行抗痙攣針、穿掌針)結(jié)合康復(fù)的方法,對(duì)照組采用單純康復(fù)治療的方法進(jìn)行治療,治療 1～3個(gè)療程。其中治療組 30例,男 21例,女 9例,年齡 39～75周歲(平均為 65.50±6.364),腦出血 21例,腦梗死 9例,左側(cè)偏癱 9例,右側(cè)偏癱 21例,病程18～90天;對(duì)照組 30例,男 22例,女 8例,年齡 41～77周歲(平均為 53.50±2.121),腦出血 18例,腦梗死12例,左側(cè)偏癱 11例,右側(cè)偏癱 19例,病程 20～90天。2組患者性別、年齡、病變部位,病程、癱瘓側(cè)別等無(wú)明顯的差異,具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 2組均做康復(fù)訓(xùn)練,治療組除做康復(fù)訓(xùn)練外還做蒙醫(yī)針灸治療(頭針加抗痙攣針),對(duì)照組只做康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1 康復(fù)訓(xùn)練 采用的康復(fù)訓(xùn)練方法主要以《神經(jīng)發(fā)育療法》及《運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)》技術(shù)治療為主:遲緩期的良肢位擺放、仰臥位翻向側(cè)臥位訓(xùn)練、準(zhǔn)備坐起和站立訓(xùn)練、準(zhǔn)備進(jìn)行無(wú)劃圈運(yùn)動(dòng)的步行、上肢訓(xùn)練、臥位起坐訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練;痙攣期的坐位和準(zhǔn)備坐起的訓(xùn)練、站起和坐下訓(xùn)練、站立和行走訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、手膝跪位和雙膝跪位訓(xùn)練、肘部控制訓(xùn)練;分離運(yùn)動(dòng)期的改善步態(tài)訓(xùn)練、包括初步和進(jìn)一步訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練每周 6次,每天 1次,每次 45～60min。并對(duì) 2組患者進(jìn)行一次簡(jiǎn)單性的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)指導(dǎo)。

2.1.2 頭針 行透刺針:頂會(huì)透后頂穴、上宇透頂會(huì)穴、頸上凹穴對(duì)刺、協(xié)日三穴或巴達(dá)干三穴相互透刺、雙側(cè)頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)上點(diǎn)透下點(diǎn)。

2.1.3 體針 行抗痙攣針。1)遲緩期:取仰臥位,上肢 -強(qiáng)刺內(nèi)側(cè)肌群不留針,緩刺外側(cè)肌群留針 25min,下肢 -膝以上強(qiáng)刺外側(cè)肌群不留針,緩刺內(nèi)側(cè)肌群留針 25min,下肢 -膝以下強(qiáng)刺內(nèi)側(cè)肌群不留針,緩刺外側(cè)肌群留針 25min。主選三角肌下穴、肘外側(cè)穴、外莖突穴、橈中穴、腕背側(cè)穴等、腋紋穴、肘內(nèi)紋穴、髖臼穴、轉(zhuǎn)子下三寸穴、臀下穴、股后穴、股骨外側(cè)穴、腘窩上凹穴、膝上外側(cè)穴 I、膝上內(nèi)側(cè)穴 I、膝上內(nèi)側(cè)穴Ⅱ、臏上凹穴、膝下穴、大脈穴、腘窩穴、肌腹穴、腓骨小頭下穴、足上腱穴、脛腓三寸穴、距骨上穴、拇趾第一穴、足次穴、跟腱穴、常走穴(以上除特標(biāo)外均屬蒙醫(yī)針灸穴)。2)痙攣期:取健側(cè)臥位,上肢 -屈肌痙攣,只緩刺外側(cè)肌群留針 25min,選肩后穴、三角肌下穴、肘外側(cè)穴、外莖突穴、橈中穴、腕背側(cè)穴等,如手指握拳式痙攣嚴(yán)重可用穿掌針;下肢 -伸肌痙攣,膝以上緩刺后側(cè)肌群留針 25min,選髖臼穴、轉(zhuǎn)子下三寸穴、臀下穴、股后穴、股骨外側(cè)穴、腘窩上凹穴;膝以下緩刺外側(cè)肌群留針25min,選腓骨小頭下穴、足上腱穴、脛腓三寸穴、距骨上穴、拇趾第一穴、足次穴、跟腱穴、常走穴,如跖屈痙攣嚴(yán)重可沿脛骨緣強(qiáng)力斜刺內(nèi)踝上四指穴或穿腳掌針。3)分離運(yùn)動(dòng)期:選穴基本與痙攣期相同,只是不用穿掌針和強(qiáng)力斜刺針;透刺針與抗痙攣針交替使用,每日 1次 ,每周 6次 。

2.2 評(píng)定方法 2組患者均于入選后 24h進(jìn)行初次評(píng)定,每 1個(gè)療程(30天)結(jié)束后再進(jìn)行 1次評(píng)定,2組所有患者評(píng)定均由同一組醫(yī)師完成。白脈(神經(jīng))功能缺損積分內(nèi)容共 8項(xiàng),最低積分 0分,最高積分46分。積分 0～15分為輕型;16～33分為中型;31～46分為重型。蒙醫(yī)癥狀分級(jí)量化積分內(nèi)容共 4項(xiàng),最低積分 0分,最高積分 24分。0～7分為輕型;8～16分為中型;17～24分為重型。運(yùn)動(dòng)采用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer軀體能力評(píng)定法(FMA)進(jìn)行評(píng)定,總分(FMA)為 226分,其中運(yùn)動(dòng) 100分(上肢 66分,下肢 34分)。運(yùn)動(dòng)積分 ＜50分為 I級(jí),即患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙;50～84分為Ⅱ級(jí)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙;81～95分為Ⅲ級(jí)中度運(yùn)動(dòng)功能障礙;96～99分為Ⅳ級(jí)患肢輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙。生活活動(dòng)能力采用功能獨(dú)立性評(píng)定法(FIM)[5],內(nèi)容共 18項(xiàng),其中軀體功能 13項(xiàng)、言語(yǔ)功能 2項(xiàng)、社會(huì)功能 1項(xiàng)、認(rèn)知功能 2項(xiàng),評(píng)分采用 7分制,最低評(píng)分 18分,最高評(píng)分 126分。126分為完全獨(dú)立;108～125分為基本獨(dú)立;90～107分為極輕度依賴或有條件的獨(dú)立;72～89分為輕度依賴;54～71分為中度依賴;36～53分為重度依賴;19～35分為極重度依賴;18分為完全依賴。前 2級(jí)可列為獨(dú)立;最后 3級(jí)可列為完全依賴;中間 3級(jí)可列為有條件的依賴。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料進(jìn)行 t檢驗(yàn)。

表 1 治療前后評(píng)分比較

3 結(jié)果

治療組和對(duì)照組在入選時(shí)的白脈(神經(jīng))功能缺損,蒙醫(yī)癥狀改善、FMA上肢、FMA下肢、FMA平衡、FMA感覺(jué)、FMA關(guān)節(jié)活動(dòng)度疼痛,FIM均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療組和對(duì)照組治療前后功能改變情況見(jiàn)表 1。從表 1可以看出,治療組各癥狀比治療前明顯好轉(zhuǎn),P＜0.01,對(duì)照組各癥狀(除上肢、感覺(jué))比治療前也有明顯好轉(zhuǎn),P＜0.05。說(shuō)明 2種方法都有療效,治療后 2組各癥狀改善有明顯差異(P＜0.05)。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,尤其上肢、感覺(jué)功能恢復(fù)療效明顯。2組 FMA關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的原因可能是樣本含量太少,導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)差大或初、末期評(píng)定時(shí)由于患者感覺(jué)障礙導(dǎo)致疼痛積分的偏差。

4 討論

薩病(中風(fēng))是致殘率很高的疾病,一直以來(lái)我們利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸、按摩等療法對(duì)薩病(中風(fēng))恢復(fù)期的患者進(jìn)行治療,取得了一定的效果[6]。在此之前的研究證明,在薩病(中風(fēng))早期,即中樞休克期(即遲緩期),通過(guò)頭針促進(jìn)大腦皮層感覺(jué)中樞、運(yùn)動(dòng)中樞與同側(cè)聯(lián)合支及對(duì)側(cè)聯(lián)合支之間的聯(lián)系,加速建立有效的側(cè)支循環(huán)。通過(guò)體針促進(jìn)反射弧的功能復(fù)蘇,增強(qiáng)中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系,從而改善失神經(jīng)支配狀態(tài)。進(jìn)入痙攣期后,針對(duì)薩病(腦卒中)易出現(xiàn)的上肢屈肌模式、下肢伸肌模式,采用拮抗肌取穴,其原理是抑制上肢曲肌群張力過(guò)高、下肢伸肌群張力過(guò)高所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮狀態(tài),使神經(jīng)功能的恢復(fù)朝著正確的方向發(fā)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組和可塑性原理是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。研究表明,約 90%神經(jīng)學(xué)上的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中后 3個(gè)月內(nèi),早期康復(fù)可以增加運(yùn)動(dòng)感覺(jué)信息的輸入,促進(jìn)潛伏通路及休眠突出的活化[7],即神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的變通性——潛在通路的啟用,古舊腦的代償,對(duì)側(cè)或同側(cè)周邊的代償,不同感覺(jué)神經(jīng)之間的功能替代等;休眠突觸的可塑性——突觸后結(jié)構(gòu)上的突觸接觸點(diǎn)數(shù)量的改變和已有突觸的功能活性變化?？祻?fù)訓(xùn)練可提高薩病(中風(fēng))患者的生活質(zhì)量,降低致殘率。此外,早期康復(fù)訓(xùn)練可杜絕或減輕廢用綜合征的發(fā)生,如壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肩痛等[8]。本研究中,治療組對(duì)薩病(中風(fēng))恢復(fù)期白脈(神經(jīng))功能缺損,蒙醫(yī)癥狀改善、軀體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力改善等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),尤其上肢,感覺(jué)功能恢復(fù)療效明顯。2組 FMA關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的原因可能是樣本含量太少,導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)差大或初、末期評(píng)定時(shí)由于患者感覺(jué)障礙導(dǎo)致疼痛積分的偏差,故以后應(yīng)加大樣本含量,進(jìn)一步觀察研究。綜上所述,在薩病(腦卒中)的治療中,注重蒙醫(yī)針灸治療,使其有機(jī)的與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合是有必要的。

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(2010-07-22收稿)