賈子超,康立星,陳 光,楊建中

人工間盤置換術(shù)是以假體代替切除的間盤,保留和重建脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能,減少相鄰節(jié)段蛻變作為設(shè)計(jì)理念的椎管成形術(shù),在臨床應(yīng)用后取得了良好的早期療效。隨著人工間盤置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用,一些學(xué)者對人工間盤置換是否能在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于傳統(tǒng)的椎體融合提出了疑問[1]。本研究對此觀察了頸椎前路椎體融合與人工間盤置換兩種術(shù)式后,患者新發(fā)或加重的相鄰節(jié)段退行性變 (adjacent segment degeneration,ASD)以及伴隨癥狀的發(fā)生率,同時(shí)對患者術(shù)后的健康狀況進(jìn)行綜合評價(jià),旨在探討人工間盤置換術(shù)減少相鄰節(jié)段蛻變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):初次手術(shù)治療的單節(jié)段退行性頸椎間盤突出并產(chǎn)生頑固的神經(jīng)根和 (或)脊髓壓迫癥狀者;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有影像學(xué)表現(xiàn)的頸椎不穩(wěn)、長期應(yīng)用非甾體抗炎藥控制癥狀以及伴有糖尿病、類風(fēng)濕、惡性腫瘤、不穩(wěn)定的心臟疾病者及單獨(dú)存在軸性癥狀者。所有病例均在自愿原則下入選。

1.2 一般資料 選擇我科 2004年 3月—2007年 10月因單節(jié)段退行性頸椎間盤突出癥行手術(shù)治療的患者 62例為研究對象,均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪 12～24個(gè)月,平均 18個(gè)月。其中男 34例,女 28例,年齡 29～50歲,平均 37歲,平均病史 2年。病變節(jié)段為 C3-4～C6-7。入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組:A組 33例,其中男 18例,女 15例,平均年齡 34歲。神經(jīng)根型表現(xiàn)者 4例,混合型表現(xiàn)者 29例。術(shù)前影像學(xué)檢查:A組相鄰節(jié)段椎前骨贅形成 4例,退行性椎間盤疾病 (degenerative disc disease,DDD)2例,前縱韌帶骨化 1例。B組 29例,其中男 20例,女 9例,平均年齡 37歲。神經(jīng)根型表現(xiàn)者 6例,混合型表現(xiàn)者 23例。術(shù)前影像學(xué)檢查:B組相鄰節(jié)段椎體骨贅 2例,DDD 3例,前縱韌帶骨化 1例。

1.3 手術(shù)方法 A組行前路椎間盤切除,取自體髂骨單節(jié)段融合術(shù);B組前路椎間盤切除后行 Bryan人工間盤假體置換術(shù)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后 6周,3、6、12、18個(gè)月時(shí)拍攝頸椎正側(cè)位、雙斜位、前屈后伸位、左右側(cè)屈位 X線片,觀察頸椎相鄰節(jié)段新出現(xiàn)的骨贅、椎間隙變窄及前縱韌帶的骨化。所有 X線資料的最后評估由專業(yè)的放射科醫(yī)師來完成,不受臨床隨訪的影響。應(yīng)用 Kellgren X線頸椎蛻變分級來判定是否出現(xiàn)相鄰節(jié)段新增蛻變或蛻變加重,應(yīng)用 Odem標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后療效評價(jià)。

1.5 術(shù)后隨訪 要求入選病例來院復(fù)查,觀察與蛻變相關(guān)的癥狀和體征,行影像學(xué)檢查。并對神經(jīng)功能、術(shù)后癥狀和體征進(jìn)行綜合評定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪 18個(gè)月,術(shù)后新出現(xiàn)和加重的相鄰節(jié)段蛻變 A組為 14例,B組為 4例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.14,P＜0.05)。

術(shù)后出現(xiàn)伴有癥狀的蛻變患者 A組為 9例,B組為 1例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.84,P＜0.05)。

Odem療效評價(jià)結(jié)果,A組優(yōu)良率為84.8%(28/33),B組為 86.2%(25/29),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.10,P＞0.05)。

3 討論

3.1 相鄰節(jié)段蛻變的發(fā)生率及臨床表現(xiàn)

前路椎間盤切除后椎體融合作為治療頸椎病的術(shù)式之一,已被普遍應(yīng)用。Goffin等[2]對前路融合術(shù)患者進(jìn)行平均 5年的隨訪,證明融合對相鄰節(jié)段蛻變的病程變化有重要影響。Hilibrand等[3]通過回顧性分析,證明融合術(shù)后每年有 2.9%的患者會(huì)發(fā)生伴有癥狀的相鄰節(jié)段蛻變,并預(yù)言將有25.6%的患者在術(shù)后 10年內(nèi)發(fā)病。

圖 1 C5-6頸間盤突出癥術(shù)前術(shù)后側(cè)位 X線顯示Figur e 1 Lateral X-ray of C5-6 disc herniation before and after treatment

圖 2 C5-6頸間盤突出癥術(shù)前術(shù)后屈位 X線顯示Figure 2 Lateral flexion X-ray of C5-6 disc herniation before and after treatment

頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的蛻變主要為椎體前后方骨贅形成、韌帶骨化、椎間隙變窄、椎體滑移,最后可致椎管狹窄。蛻變在 X線上最早表現(xiàn)為椎體前緣的骨贅增生,椎間隙狹窄,鉤椎關(guān)節(jié)蛻變 (見圖1)。

3.2 人工間盤置換對相鄰節(jié)段蛻變的影響 目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為由于脊柱融合后生物力學(xué)的變化,鄰近節(jié)段承擔(dān)了過多超出生理范圍的異常活動(dòng),導(dǎo)致應(yīng)力集中,負(fù)荷增加,超負(fù)荷應(yīng)力的反復(fù)作用易導(dǎo)致鄰近節(jié)段的蛻變;小關(guān)節(jié)的累積性損傷導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓增高、小關(guān)節(jié)蛻變增生、黃韌帶肥厚、脊柱失穩(wěn),椎體形成蛻變性骨贅、椎間隙高度降低,從而出現(xiàn)間盤突出和繼發(fā)性椎管狹窄[4]。

人工間盤置換術(shù)在獲得有效的脊髓和神經(jīng)根減壓的前提下,保持頸椎生理曲度和運(yùn)動(dòng)范圍,防止了鄰近節(jié)段的異?；顒?dòng),阻斷了蛻變的主要發(fā)生機(jī)制 (見圖2)。本研究中,行頸椎前路減壓植骨融合術(shù)的患者相鄰節(jié)段蛻變發(fā)生率為42.4%(14/33),其中 9例出現(xiàn)癥狀,而行人工間盤置換術(shù)的患者蛻變發(fā)生率為13.8%(4/29),伴有癥狀者 1例。說明保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段的人工間盤置換能有效減少相鄰節(jié)段蛻變的發(fā)生。

3.3 相鄰節(jié)段蛻變的治療 相鄰節(jié)段蛻變的 X線表現(xiàn)要經(jīng)歷一個(gè)從不穩(wěn)定到穩(wěn)定的過程。不穩(wěn)定期的頸椎不穩(wěn)、間盤突出,穩(wěn)定期骨贅形成、韌帶肥厚、鈣化是導(dǎo)致術(shù)后療效降低的主要原因。但是否在短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)癥狀,是否需要及時(shí)的手術(shù)進(jìn)行干預(yù)也存在著爭論。Teramoto等[5]對治療患者隨訪 4年以上,發(fā)現(xiàn) 45例前路融合患者中 51.1%出現(xiàn)相鄰節(jié)段蛻變,11.1%出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。本研究中,行頸椎前路減壓植骨融合術(shù)的患者中,1例因頑固的左肩、臂疼痛,經(jīng)臨近節(jié)段的再次融合后癥狀消失,其余 3例保守治療疼痛緩解。行人工間盤置換術(shù)的患者中 1例新出現(xiàn)的 DDD,表現(xiàn)為肩部疼痛,經(jīng)理療后緩解。綜合上述,通過 18個(gè)月的前瞻性觀察,證明單節(jié)段的間盤切除后保持手術(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的人工間盤置換術(shù)在減少術(shù)后相鄰節(jié)段蛻變疾病和延緩相鄰節(jié)段間盤蛻變方面優(yōu)于前路椎體融合術(shù)。但人工間盤置換術(shù)究竟在多大程度上能達(dá)到它的設(shè)計(jì)初衷,還有待于長期的觀察。

1 Boden SD,Balderston RA,Heller JG,et al.An AOA critical issue.Disc replacements:this time will we really cure low-back and neck pain[J].Bone Joint Surg Am,2004,86:411-422.

2 Goffin J,Geusens E,Vantomme N,et al.Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine[J].Spinal Disord Tech,2004,17:79-85.

3 Hilibrand AS,Carlson GD,Palumbo MA,et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to thesite of a previous anterior cervical arthrodesis[J].Bone Joint Surg Am,1999,81:519-528.

4 邱貴興,徐宏光,翁習(xí)生 .脊柱固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段病 [J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(2):249-253.

5 Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results of the anterior cervical spondylodesis[J].Neurosurgery,1994,35:64-68.