姜 健,華建江

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI)是一種冠狀動(dòng)脈急性阻塞導(dǎo)致的心肌缺血壞死疾病,病死率高、危害性大。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)挽救患者的生命有重大意義。本研究通過(guò)觀察胸痛發(fā)作不同時(shí)段的 AMI患者血清心肌標(biāo)志物——心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白 (H-FABP)、肌紅蛋白 (Mb)、心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)及超敏 C-反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)的陽(yáng)性率,探討它們?cè)?AMI診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織 (WHO)建議的 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有典型的胸痛病史;(2)心電圖 (ECG)異常改變,出現(xiàn) Q波或 QS波,持續(xù) 1 d以上;(3)持續(xù)的心肌酶測(cè)定值異?；蛘呱吆蠼档汀７仙鲜?2條即可診斷為AMI[1]。

1.2 一般資料 選擇 2005年 12月—2008年 9月因急性胸痛來(lái)我院住院者 156例,患者按上述 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,并排除肝腎功能不全、心臟瓣膜病、心肌肥厚或擴(kuò)張、有明確的先天性心臟病心力衰竭病史、心房纖顫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等患者,最后確診 AMI患者 82例 (A組),其中男 44例,女 38例;年齡 41～73歲,平均年齡 65歲,平均體質(zhì)量61 kg。另 74例為其他原因引起的胸痛患者 (B組),其中男41例,女 33例;年齡 39～76歲,平均年齡 62歲,平均體質(zhì)量 64 kg。另選擇同期在我院進(jìn)行體檢的無(wú)胸痛健康者 80例(C組),其中男 46例,女 34例;年齡 42～77歲,平均年齡66歲,平均體質(zhì)量 62 kg。A、B、C組受檢者的年齡、性別、體質(zhì)量間有均衡性。

1.3 方法 A、 B組分別在胸痛發(fā)作入院時(shí) 0 h、3 h、12 h、24 h、3 d時(shí)抽取靜脈血。C組早晨空腹抽取靜脈血。采用免疫透射比濁法在東芝 TBA-120FR全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)CK-MB和 hs-CRP,試劑由上海科華生物技術(shù)有限公司提供;采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法在貝克曼 ACCESS微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上檢測(cè) Mb,試劑由貝克曼公司提供;采用免疫層析法檢測(cè) H-FABP,診斷試劑盒為深圳康生保公司提供;采用免疫層析法檢測(cè) cTnT,試劑盒為上海凱創(chuàng)提供。

陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn):CK-MB＞8.4μg/L為陽(yáng)性,hs-CRP＞5 mg/L為陽(yáng)性,Mb＞70μg/L為陽(yáng)性,反之為陰性;H-FABP和 cTnT皆為檢測(cè)區(qū)出現(xiàn)兩條紅色帶為陽(yáng)性,出現(xiàn)一條為陰性。計(jì)算并比較 3組受檢者入院時(shí)上述 5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率,對(duì)比AMI患者胸痛發(fā)作后不同時(shí)間5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率以及胸痛發(fā)作12 h時(shí) 5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷 AMI的效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者入院時(shí) 5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率比較 A組和 B組患者入院時(shí)距離胸痛發(fā)作時(shí)間為 0.5～2.0 h。A組 5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率與 B組及 C組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見(jiàn)表 1)。

2.2 A組患者胸痛發(fā)作后不同時(shí)間的5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率比較 A組患者 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP 5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率中,胸痛發(fā)病后 3 h時(shí) H-FABP陽(yáng)性率較 Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP高,為 96.3%;發(fā)病后 12 h Mb陽(yáng)性率可高達(dá) 90.2%;CK-MB于胸痛發(fā)作后 12 h達(dá)到同 H-FABP一樣的高峰 96.3%;cTnT陽(yáng)性率于胸痛發(fā)作后 24 h達(dá)到高峰,為95.1%;hs-CRP的陽(yáng)性率在胸痛發(fā)作后 24 h為 85.4%,胸痛發(fā)作后 3 d陽(yáng)性率最低僅為 75.6%(見(jiàn)表 2)。

2.3 胸痛發(fā)作 12 h 5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì) AMI的診斷效率 5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí),CK-MB的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值 (NPV)最高,分別為 96.3%和 95.8%,H-FABP的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (PPV)最高,分別為96.0%和96.3%;HFABP、cTnT、CK-MB聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、NPV最高,分別為97.6%和 97.4%,且特異度和 PPV均達(dá)到 100.0%(見(jiàn)表 3)。

表 1 3組受檢者入院時(shí) 5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率比較 〔n(%)〕Table 1 Positive rates comparison of five indexes among three groups hospitalize

表 2 A組患者胸痛發(fā)作后不同時(shí)間 5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率比較 〔n(%)〕Table 2 Positive rates comparison of five indexes for group A in different period after onset of chest pain

表 3 A組患者胸痛發(fā)作 12 h 5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì) AMI的診斷效率 (%)Table 3 12 h after onset of chest pain,detection efficiency for the diagnosis of AMI by using independent test and the combined detection of 5 indexes

3 討論

AMI患者如果有胸痛和心電圖特異 Q波表現(xiàn),則比較容易診斷為 AMI,但是有相當(dāng)一部分患者在發(fā)病早期無(wú)典型的胸痛癥狀和特異的 Q波心電圖改變,此時(shí)心肌標(biāo)志物的檢測(cè)就發(fā)揮重要作用。

H-FABP和 Mb皆在 AMI發(fā)病早期就升高,Mb主要存在于橫紋肌中,在心肌和骨骼肌中廣泛分布,Mb在 AMI發(fā)病 2～3 h后即可超出正常上限,9～12 h達(dá)到峰值,24～36 h后恢復(fù)正常[2]。心肌受損時(shí)分泌 Mb入血,但是骨骼肌受損時(shí)也大量分泌 Mb釋放入血,特異度較差。因此,僅憑血中 Mb水平升高不能判斷為心肌受損,必須排除橫紋肌受損的可能。在本研究中 Mb作為 AMI早期的檢測(cè)指標(biāo)在入院時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá) 84.2%,但由于腎臟對(duì)其清除率高,Mb在血中達(dá)到濃度峰值后快速下降,24 h時(shí)陽(yáng)性率下降到 79.3%,至 3 d時(shí)降至73.2%,診斷窗口期比較短,適用于早期診斷。H-FABP在心肌中的含量比骨骼肌中高 10倍,當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí),H-FABP從心肌細(xì)胞釋放進(jìn)入血液循環(huán),其血漿濃度在 AMI發(fā)病后 1.5～3.0 h開(kāi)始升高,在 4～8 h內(nèi)達(dá)到峰值[3],12～24 h內(nèi)恢復(fù)到正常水平。在本研究中 AMI患者 H-FABP在血中出現(xiàn)最早,早期診斷陽(yáng)性率高,胸痛發(fā)作 3 h時(shí)高達(dá) 96.3%,窗口期亦維持至 24 h。心肌梗死后 3 h是治療的黃金時(shí)間,作為床邊檢驗(yàn)的檢測(cè)項(xiàng)目,操作簡(jiǎn)便易行,無(wú)需高昂儀器即可快速得到檢測(cè)結(jié)果,在臨床上有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

cTnT和 CK-MB在血中出現(xiàn)時(shí)間大致在 AMI發(fā)病后 4～8 h。CK-MB達(dá)到高峰時(shí)間在 12～20 h,持續(xù) 2～3 d恢復(fù)正常[1]。而 cTnT的高峰時(shí)間段在 12～48 h,持續(xù)時(shí)間延至 10 d后恢復(fù)正常,診斷窗口期長(zhǎng),有利于做出檢驗(yàn)判斷,而且還有床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的快捷優(yōu)勢(shì)。在本研究中,cTnT和 CK-MB在血中出現(xiàn)時(shí)間較 H-FABP和 Mb遲,高峰時(shí)相延至 12～24 h,胸痛發(fā)作 12 h cTnT陽(yáng)性率為 92.7%,CK-MB為 96.3%。達(dá)到高峰后濃度下降緩慢,至3 d時(shí)仍可以分別維持在 84.2%和82.9%,較其他 3項(xiàng)指標(biāo)高。故 cTnT在 AMI發(fā)病中后期有很高的診斷價(jià)值。需要注意的是 H-FABP[4]、cTnT[5]皆通過(guò)腎臟分解代謝排出體外,腎功能不全或腎衰竭患者因?yàn)槟I受到損害而不能分解上述心肌標(biāo)志物,可導(dǎo)致其在體內(nèi)積聚從而使血清水平升高。因此,遇見(jiàn)心肌標(biāo)志物升高要區(qū)分是腎臟損害還是心臟損害導(dǎo)致。

hs-CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在炎癥、創(chuàng)傷、感染、心肌受損時(shí)皆有升高。在心肌灌注受損時(shí) 6～8 h開(kāi)始升高,24～48 h達(dá)到高峰,7 d恢復(fù)正常[2]。在本研究中,hs-CRP對(duì) AMI的診斷陽(yáng)性率僅在 3 d時(shí)較 Mb高,其余時(shí)段均較其他 4項(xiàng)指標(biāo)低。hs-CRP特異度不高,很多影響因素皆可使其血清水平升高,但其在血中持續(xù)升高時(shí)間長(zhǎng),對(duì)觀察病情的轉(zhuǎn)歸和溶栓治療的進(jìn)展有一定的意義。

A組和 B組患者入院時(shí)距離胸痛發(fā)作時(shí)間為 0.5～2.0 h,A組患者入院時(shí) H-FABP、Mb在心肌受損時(shí)快速釋放入血,診斷陽(yáng)性率可高達(dá) 85.4%和 84.2%,而 cTnT、CK-MB、hs-CRP由于釋放速度較慢,在血中達(dá)到濃度高峰較遲而導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率相對(duì)偏低。B組患者是其他原因?qū)е碌男赝床⒎切募∈軗p,因此這 5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率很低,C組是健康對(duì)照者,其 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB沒(méi)有檢出,只有 2例因其他原因?qū)е?hs-CRP升高。

A組患者胸痛發(fā)作后不同時(shí)間 5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率比較,HFABP達(dá)到高峰早然后呈逐級(jí)回落態(tài)勢(shì),cTnT稍遲到達(dá)高峰維持高平臺(tái),Mb呈快速上升和下降的尖峰狀,CK-MB與 Mb類(lèi)似,只是下降較緩,hs-CRP呈低平臺(tái)狀。綜上所述,HFABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP在胸痛發(fā)作后不同時(shí)間對(duì) AMI診斷的陽(yáng)性率各有優(yōu)劣,聯(lián)合檢測(cè)可以揚(yáng)長(zhǎng)避短。Mb不能區(qū)分心肌和骨骼肌損傷,且其在血中最早出現(xiàn)和達(dá)到最高峰以及恢復(fù)正常水平的時(shí)間均同心肌損傷時(shí) H-FABP在血中的水平變化時(shí)間較接近,因此可以用 H-FABP來(lái)代替Mb。hs-CRP的應(yīng)用價(jià)值不在于判斷是否發(fā)生 AMI,而在于判斷 AMI病情的發(fā)展。我們推薦 H-FABP、cTnT、CK-MB聯(lián)合檢測(cè)診斷 AMI,可以覆蓋 AMI發(fā)病的早、中、晚 3個(gè)階段,診斷窗口期長(zhǎng),可提高對(duì) AMI的診斷效率,將特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提升為 100.0%,結(jié)合有無(wú)臨床胸痛癥狀和心電圖特異性 Q波能夠?qū)?AMI做出快速、準(zhǔn)確的診斷。如果是溶栓治療和觀察療效,建議使用 CK-MB、hs-CRP定量指標(biāo),可以觀察二者在血中的水平變化,從而判斷預(yù)后及治療是否成功。

1 錢(qián)江龍.心肌標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用 [J].西南國(guó)防醫(yī)藥,

2005,15(1):1-3.

2 張春梅,叢斌,于子龍.急性心肌梗死患者血清超敏 C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白、肌鈣蛋白水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義 [J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(4):623-624.

3 吳希 .心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白早期診斷急性心肌梗死 [J].四川醫(yī)學(xué),2007,28(5):504-505.

4 王紅艷,趙曉云.心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白的研究進(jìn)展 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(7):1253-1254.

5 Li D,Jialar I,Keffer J.Greater frequency of increased cardiac troponin Tthan increased cardiac troponin I in patients with chronic renal failure[J].Clin Chem,1996,42(1):114-115.