阿斯科納 等

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 林樂乙 編譯 徐赫男 校對）

引言

當前1型糖尿病面臨的挑戰(zhàn)

糖尿病在全球范圍內(nèi)影響了2.46億人，其中有大約2200萬成年人和40萬的兒童是1型糖尿病。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥對患者和衛(wèi)生系統(tǒng)的影響顯而易見，據(jù)報道，病史超過30年后，累計增殖性視網(wǎng)膜病、腎病和心血管疾病（CVD）的發(fā)生率分別為47%、17%和14%。

1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，對遺傳易感者而言，環(huán)境因素被認為能夠引發(fā)對胰島β細胞自身免疫性攻擊。雖然對遺傳標記識別已經(jīng)取得很大的進展，本病普遍的易感基因圖譜目前仍未獲得。有證據(jù)表明，與兒童及成年人相比，特征性的進展性胰島β細胞功能緩慢降低可能是青年人（成人早發(fā)）1型糖尿病的原因。而重要的是，DCCT數(shù)據(jù)顯示殘存胰島β細胞功能與更好的預(yù)后相關(guān)，比如更好的血糖控制水平，更低的低血糖癥和慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

表1 成人1型糖尿病管理建議

DCCT早期和后續(xù)長期隨訪的糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥流行病學(xué)研究（DCCT－EDIC）也有證據(jù)顯示，發(fā)病早期血糖的最佳控制可以顯著減少微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。盡管嚴格的血糖控制有明顯的獲益，然而因為多數(shù)患者并沒有達到這個目標，理論和實踐間仍然存在很大的差異。最近的DCCT-EDIC/EDC實驗分析顯示81%～87%的患者A1C超過7.0%，這與英國發(fā)現(xiàn)多達74%的患者A1C超過7.5%的結(jié)果一致。在1型糖尿病血糖控制中有很多障礙，包括低血糖癥的發(fā)生和對此的恐懼心理，日常管理的復(fù)雜性，尤其是經(jīng)常性的需要自我監(jiān)測血糖（SMBG）和胰島素劑量經(jīng)常性的調(diào)整。上述這些都對患者的生活質(zhì)量有很大影響，由此造成的醫(yī)療開支相當可觀。在不遠的將來，我們希望能夠通過器官移植技術(shù)的進步或者新的因子來阻止這種情況的發(fā)生。然而，對于參與糖尿病護理的醫(yī)療職業(yè)者來說，現(xiàn)在的問題是：我們怎樣才能幫助1型糖尿病患者更好的控制血糖，以減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量？為了促進這個目標的實現(xiàn)，我們必須有能力把我們在臨床試驗中學(xué)到的應(yīng)用于真正的臨床，這就是本文想要敘述的內(nèi)容。

有效控制糖尿病全球合作機制是一個多學(xué)科組織，由來自世界領(lǐng)先水平的醫(yī)療機構(gòu)和研究組織的衛(wèi)生從業(yè)人員組成。從2004年起，它已經(jīng)通過教育機構(gòu)開始著重促進糖尿病護理水平的提高。我們先前的出版物注重2型糖尿病，然而我們現(xiàn)在認識到1型和2型糖尿病患者最佳管理實踐之間的顯而易見的一致性和巨大的差異。因此我們擴展我們的研究范圍，為1型糖尿病患者提供日常管理的實踐指導(dǎo)，其中的主要建議總結(jié)于表1。因為1型糖尿病患者需要面對的問題非常廣泛，本文特別著重于成人1型糖尿病患者的管理?？赡苡行┙ㄗh在有的地方并不可能實現(xiàn)，不過我們?nèi)匀幌Ｍ疚哪軌虺蔀樗?型糖尿病患者管理的參考。

1型糖尿病的高血糖管理

早期血糖控制的優(yōu)化

極為重要的DCCT/EDIC研究顯示，1型糖尿病發(fā)病早期血糖的優(yōu)化控制是預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥最基本的護理。DCCT研究中，1型糖尿病患者被隨機分為兩組，強化治療組（每天≥3

次的胰島素注射或采用胰島素泵）比常規(guī)治療組（每天1～2次胰島素注射）要求更加嚴格的血糖控制水平，兩組平均A1C分別為7.1%與9.1%。強化治療組顯著減少視網(wǎng)膜病變發(fā)生率達76%，視網(wǎng)膜病變進展降低54%，增殖性或嚴重非增殖性視網(wǎng)膜病變進展減少47%，微量蛋白尿的發(fā)生降低39%，腎病發(fā)生降低54%，臨床腎病的發(fā)生減少60%。強化治療組90%以上的獲益可以歸結(jié)為兩組間A1C的差異。隨訪中，DCCT/EDIC顯示非致死性心肌梗死、卒中和CVD造成的死亡減少了57%，所有CVD事件發(fā)生率減少42%（圖1）。

圖1 DCCT/EDIC：1型糖尿病患者累計CVD事件發(fā)生率

圖2 EDIC研究：（A）累計視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（n＝1349）,（B）DCCT試驗10年后1型糖尿病患者胰島素強化治療和常規(guī)治療組A1C對比（n＝1211）。

DCCT/EDIC研究發(fā)現(xiàn)強化血糖控制對并發(fā)癥危險性的影響甚至持續(xù)到A1C水平上升以后，這種“代謝記憶”也支持盡早優(yōu)化血糖控制的必要性。比如，后續(xù)隨訪的EDIC研究發(fā)現(xiàn)，盡管后來的A1C水平在兩組中都趨近于8%，強化治療組視網(wǎng)膜病變危險性降低的效果最多可持續(xù)10年（圖 2）。

盡管患者都了解血糖控制的益處，然而很多人并沒有達到控制目標（表2），其中，低血糖癥或者對低血糖的恐懼是最主要的原因之一。其他的原因包括治療方案的復(fù)雜性使一些患者經(jīng)常漏打胰島素。治療依從性差，缺乏社會支持，缺少專家護理中心，以及在下文將要討論的心理障礙都是造成這種狀況的原因。血糖控制差的患者將面臨更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此應(yīng)盡可能使血糖控制良好。

建議：低血糖風(fēng)險最小化，同時盡可能強化血糖控制。

DCCT/EDIC研究顯示早期血糖控制不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時也可以延緩并發(fā)癥的進展。比如，DCCT研究中，以有視網(wǎng)膜病變的患者為基準，強化胰島素治療可以延緩其進展達54%。根據(jù)DCCT/EDIC和“現(xiàn)實”的EDC研究數(shù)據(jù)綜合分析，早期血糖優(yōu)化控制的獲益最近經(jīng)常被提及。DCCT強化治療組中30年后累計增殖性視網(wǎng)膜病變、腎病和CVD發(fā)生率（分別為21%、9%和9%）比常規(guī)治療組（50%、25%和14%）或EDC研究（47%、17%和14%）更低（圖3）。（EDC研究中患者A1C為9.0%～9.3%，其后降低約0.5%）?？紤]到以上這些數(shù)據(jù)，盡可能早的識別并發(fā)癥和相關(guān)危險因素非常有必要，這樣才能恰當有效的控制它們。確保定期對并發(fā)癥監(jiān)測逐漸變成護理常規(guī)的一部分，要保證這點，很有必要重新組織臨床系統(tǒng)。很多指南推薦患1型糖尿病的成年患者每年進行一次對微血管和大血管并發(fā)癥的篩查。美國糖尿病協(xié)會最近發(fā)表的建議見表3(表略，可參考本刊2010年1～6期專家共識)。如果并發(fā)癥已經(jīng)存在，減緩其進展的措施需要盡早實施，患者需要到相應(yīng)的專家處接受診查。

表2 1型糖尿病血糖目標

圖3 DCCT強化治療組與常規(guī)治療組及EDC研究：（A）增殖性或更嚴重的視網(wǎng)膜病變、（B）腎病和（C）CVD累計發(fā)病率。

建議：確保定期對并發(fā)癥采用恰當?shù)谋O(jiān)測措施。

胰島素治療

胰島素治療的起始

強化胰島素治療被認為是1型糖尿病患者的最佳治療方式，它采用基礎(chǔ)－餐時的方式，每天多次注射或胰島素泵治療，適用于任何年齡段。強化胰島素治療能夠更好的控制血糖，與傳統(tǒng)固定劑量治療方案相比，能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，這在最近的DCCT/EDIC－EDC研究分析中得到證實。對所有年齡段1型糖尿病患者來說控制血糖都十分重要，對兒童患者更是如此，因為他們將面對更長期的病程。通常應(yīng)用的胰島素根據(jù)藥代動力學(xué)不同總結(jié)見表4（表略）。胰島素種類的選擇和應(yīng)用方式應(yīng)該根據(jù)年齡、生活方式、一般健康水平、反應(yīng)性、自我管理和飲食的能力以及是否易獲取等因素而不同，同時也應(yīng)考慮到低血糖發(fā)生風(fēng)險，比如更傾向選擇長效胰島素類似物（甘精胰島素和地特胰島素），因為它們比中效人胰島素（低精蛋白鋅胰島素NPH）更能減少低血糖包括夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險。速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素及賴谷胰島素）因為能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險同時改善A1C，故可能比常規(guī)人胰島素更傾向選擇。

最近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對有嚴重低血糖情況的成年1型糖尿病患者而言，持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）比每日多次胰島素注射能更好的控制血糖，二者A1C差異達到0.62%，而且發(fā)現(xiàn)前者導(dǎo)致低血糖發(fā)生情況比后者減少三分之二，初始應(yīng)用嚴重低血糖發(fā)生率很高的患者減少的更多。因此某些患者，比如那些血糖控制差，經(jīng)常發(fā)生嚴重低血糖或生活方式需要更大彈性的患者，更傾向選擇利用胰島素泵的CSII治療而不是每天多次注射的方式。胰島素泵也有一些實際的優(yōu)勢，這意味著生活方式可以有更大的彈性，包括飲食的自由性，運動和生活質(zhì)量的整體提高。然而影響推廣胰島素泵應(yīng)用至全世界的主要弊端就是治療的費用問題。

在某些1型糖尿病患者，殘存β細胞功能/胰島素分泌在診斷后可以維持幾個月，因此可能存在一個誤區(qū)，那就是對診斷初期尤其是處于“蜜月期”的患者而言，強化胰島素治療并不是必要的。然而相關(guān)研究如DCCT已經(jīng)證實，強化治療應(yīng)該盡早開始，以減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，保存β細胞功能。這應(yīng)該是大多數(shù)患者的情況，不管他們應(yīng)用胰島素的方式如何。

建議：盡早開始精細的基礎(chǔ)－餐時胰島素治療方案。

胰島素劑量調(diào)整

根據(jù)碳水化合物攝入、生活方式、體育運動及并發(fā)疾病等因素調(diào)節(jié)胰島素劑量，以減少低血糖和高血糖風(fēng)險，是非常重要的。如上所述，胰島素泵可以允許劑量的彈性，但是并不是所有的患者都接受胰島素泵治療，這就需要替代策略，需要對所有患者的教育。

根據(jù)飲食和運動進行胰島素劑量調(diào)整對患者是個挑戰(zhàn)，這應(yīng)當作為患者教育中不可或缺的一部分。已經(jīng)證實有組織的教育程序?qū)︻A(yù)后而言很有好處。例如，英國正常飲食劑量調(diào)整（DAFNE）項目顯示，可以在節(jié)約開支和不增加嚴重低血糖風(fēng)險的同時提高血糖控制水平。與此相類似，（德國）杜塞爾多夫糖尿病治療和教育項目（DTTP）對1型糖尿病患者進行為期5天的住院課程，次年A1C 從8.1%顯著降低至7.3%，同時嚴重低血糖發(fā)作也顯著減少（分別為每人每年0.37及0.14次）。這些項目顯示，適當?shù)慕逃梢蕴岣哐强刂扑剑瑫r使患者從刻板的熱量控制和固定劑量的胰島素中解脫，使患者飲食更多樣。其他比較重要的方面包括碳水化合物的計算，適用患者的飲食計劃的方法等，當然，這些都要與當?shù)氐娘嬍澈蜕罘绞较噙m應(yīng)。根據(jù)運動進行適當?shù)囊葝u素劑量調(diào)整也是很重要的。盡管運動的好處盡人皆知，仍然有64%的1型糖尿病患者因為對低血糖癥的恐懼等原因而沒有達到建議的體育活動水平。另外，很多患者可能不知道一些因素的影響效果，比如體育運動和酒精對血糖水平的影響以及由此需要的對胰島素治療的適當調(diào)整，這也凸顯出相關(guān)教育的重要性。

另外需要考慮的是如何在并發(fā)疾病時調(diào)整胰島素劑量。在某些情況下，患者可能會完全停止胰島素的應(yīng)用，尤其在無法進食情況下。這將導(dǎo)致嚴重的代謝障礙，包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。在因DKA住院的患者中，胰島素劑量不當占了DKA可明確原因的45%?；颊邞?yīng)當知道感染通常會加重高血糖，這很重要，因此，即使熱量攝入減少，也應(yīng)當根據(jù)血糖水平適當應(yīng)用胰島素。理想化的做法是，這些問題應(yīng)該作為患者恰當?shù)淖晕夜芾斫逃囊徊糠郑枰诙ㄆ陔S訪中被反復(fù)強調(diào)。

建議：在胰島素啟用前及以后，應(yīng)為所有的患者提供有組織的教育程序。

血糖自我監(jiān)測

血糖自我監(jiān)測（SMBG）是非常基礎(chǔ)的，因此常包括于胰島素治療中?；颊邞?yīng)該在開始胰島素治療后以及定期接受適當?shù)淖晕冶O(jiān)測血糖的訓(xùn)練。自我監(jiān)測能為患者提供胰島素劑量及應(yīng)用時間、飲食、體育運動、壓力等對血糖的影響等即時的回饋，對餐前、餐后及夜間血糖水平提供有價值的信息。另外，自我監(jiān)測應(yīng)該在每次就診時通過糖尿病管理隊伍與患者討論這些結(jié)果，以提高胰島素治療的有效性與安全性。醫(yī)生需要向患者強調(diào)，自我監(jiān)測本身并不是目的，而是應(yīng)該對監(jiān)測的結(jié)果作出反應(yīng)。醫(yī)護人員應(yīng)當清楚的指導(dǎo)患者如何根據(jù)自我監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，這應(yīng)當包括如何避免矯枉過正，比如，患者因為高血糖而不恰當?shù)膽?yīng)用大劑量速效胰島素類似物。

患者應(yīng)當每天至少監(jiān)測血糖三次，這其中應(yīng)當包括空腹和餐后血糖。自我監(jiān)測允許患者根據(jù)日常需要，比如飲食和運動，來調(diào)整胰島素劑量。Karter等發(fā)現(xiàn)成人1型糖尿病患者中，每天監(jiān)測血糖至少三次者較監(jiān)測次數(shù)少或者不監(jiān)測者A1C低1%。在某些情況下應(yīng)當更多次的監(jiān)測血糖，比如有低血糖和高血糖癥狀、未察覺的低血糖、并發(fā)疾病、胃輕癱、妊娠、脆性糖尿病及重體力活動時等。

盡管定期監(jiān)測血糖有明確的獲益，但這同時也對患者的行為要求比較復(fù)雜，高達64%的患者沒有定期的自我監(jiān)測血糖。自我監(jiān)測有很多方面的障礙，這包括患者的積極性、心理障礙、費用、社會經(jīng)濟學(xué)狀況及受教育程度等。患者需要克服這些障礙，這很重要，他們應(yīng)當獲得適當?shù)闹С謥硗瓿蛇@個目標。比如，費用是一個比較難以逾越的障礙，但是有證據(jù)表明免費向患者提供試紙條可以提高血糖控制水平及自我監(jiān)測的依從性。

建議：確保在胰島素治療過程中廣泛采用血糖自我監(jiān)測。

近來在動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）方面已經(jīng)取得相當進展，這項技術(shù)在其影響的區(qū)域獲得了一定的益處。對血糖控制差（A1C≥7.0%）的1型糖尿病患者的研究顯示，應(yīng)用CGM 26周后的A1C比SMBG組顯著下降（-0.5%）而沒有造成低血糖癥的增加。這種效果可以持續(xù)一年。而且，血糖控制好的1型糖尿病患者應(yīng)用CGM 26周后A1C維持于基線水平（6.4%）并減少了低血糖癥的發(fā)生，而應(yīng)用SMBG的患者A1C從6.5%升高至6.8%。CGM還可以限制血糖偏差。但是，現(xiàn)在CGM并非適用于所有的患者，盡管這種情況在不遠的將來可能會得到改變。而且可能會出現(xiàn)CGM與胰島素泵相連接的封閉或部分封閉的回路系統(tǒng)。

低血糖癥

低血糖癥對1型糖尿病患者而言是個很普遍的問題，它可以影響生活的每一個方面，包括人際關(guān)系、職業(yè)、駕駛、體育鍛煉及旅行等。低血糖癥的程度有巨大的差異，從無癥狀的到嚴重的可危及生命的情況都有。患者和醫(yī)生對低血糖癥的恐懼可能會使患者達不到良好的血糖控制，對生活質(zhì)量造成非常大的影響。指南通常定義低血糖癥為血漿葡萄糖水平低于4.0mmol/L（72 mg/dl）。然而，如果沒有癥狀，患者可能不認為血糖水平低是低血糖癥，因此，不論相關(guān)癥狀存在與否，都應(yīng)當強調(diào)監(jiān)測并保持血糖在此水平之上的重要性。

在DCCT研究中，強化治療組嚴重低血糖癥發(fā)生率比常規(guī)治療組高出三倍（圖4），實際上在臨床試驗以外，這種幾率可能更高。然而，應(yīng)該認為，應(yīng)用胰島素類似物治療后嚴重低血糖癥的絕對發(fā)生率可能會降低?；颊甙l(fā)生嚴重低血糖癥后再次發(fā)生的幾率也升高，在4個月內(nèi)再次發(fā)生的幾率幾乎達到三分之一。夜間低血糖癥也對健康造成負擔(dān)，幾乎有一半的嚴重低血糖癥發(fā)生在夜間。低血糖癥的危險因素有很多，包括嚴格的血糖控制（A1C＜6.0%）、先前嚴重低血糖癥發(fā)作、糖尿病病程長、自主神經(jīng)病變及未察覺的低血糖癥等。值得一提的是，DCCT研究中強化治療組的患者中殘存β細胞功能好（C肽 0.21～0.5 nmol/L）的較之不好或完全喪失的低血糖癥發(fā)生率顯著降低（每年0.07次與0.16次－0.21次）。

圖4 DCCT研究中強化治療組（ ）與常規(guī)治療組(○)嚴重低血糖風(fēng)險vs.A1C（n＝1441）

綜上所述，必須在糖尿病診斷及隨后的定期隨訪中使患者獲得恰當?shù)挠嘘P(guān)低血糖的信息。如上文所提到的，SMBG可以提供有價值的信息，專業(yè)人士和患者都應(yīng)該如警惕高血糖般警惕低血糖。

醫(yī)護人員應(yīng)該反復(fù)提醒患者避免可能誘發(fā)低血糖的行為，比如應(yīng)用過量胰島素、推遲進食或不進食等。另外，不僅體育鍛煉前后未及時進食是造成低血糖癥的風(fēng)險之一，而且，患者通常沒有認識到低血糖癥的發(fā)生可以延遲至鍛煉后12小時，因此需要建議他們采取合適的對策包括睡前加測血糖及適當增加進食等。酒精的消耗也可以導(dǎo)致低血糖癥并削弱從低血糖事件中恢復(fù)的能力，因此應(yīng)該向患者強調(diào)在飲酒時不可忽視進食的重要性。另外，應(yīng)當建議患者隨身攜帶胰高血糖素用具包以應(yīng)對嚴重低血糖發(fā)作。

建議：在胰島素啟用前及以后提供有關(guān)低血糖癥預(yù)防、識別及治療的相關(guān)教育。

未察覺的低血糖癥可以使嚴重低血糖發(fā)生風(fēng)險增加6倍，因此需要引起重視，對1型糖尿病患者的回顧性調(diào)查顯示，高達20%的患者可能受此問題的影響。在這些患者中，癥狀的改變可能妨礙其對即將發(fā)生的低血糖癥的認識，比如，中樞神經(jīng)缺糖癥狀（注意力不集中、困倦嗜睡、語言行為不協(xié)調(diào)）變得更加突出，自主神經(jīng)癥狀（焦慮、心悸、出汗和饑餓感）變得遲鈍甚至消失。就教育而言，因為低血糖癥的癥狀和征象已經(jīng)發(fā)生變化，對于有未察覺的低血糖癥的患者，醫(yī)務(wù)人員需要更多的幫助其來認識它，使患者有能力避免輕微的低血糖癥，這樣可以逐步提高機體對低血糖的感知。

管理心血管危險因素

2型糖尿病和CVD的關(guān)聯(lián)幾乎盡人皆知，人們可能忽視了逐步增加的1型糖尿病并發(fā)CVD的風(fēng)險。1型糖尿病患者與沒有糖尿病的人相比，CVD風(fēng)險男性升高3.6倍，女性升高7.7倍。而且，45至55歲的1型糖尿病男性患者與比他們年長10～15歲的無糖尿病者有相同的CVD絕對風(fēng)險，女性差異更大。

1型糖尿病本身是否是CVD的危險因素目前還存在爭議。有證據(jù)顯示，1型糖尿病中CVD危險的增長很大程度上與腎病相關(guān)。實際上，目前設(shè)想微量白蛋白尿與CVD存在共同的病理生理學(xué)過程，比如內(nèi)皮功能紊亂和慢性低度炎癥。而且，來自一個大樣本1型糖尿病隊列的數(shù)據(jù)顯示，有蛋白尿者CVD相關(guān)致死率與普通人群相比高出37倍，而無蛋白尿者僅高出4.2倍。

然而，1型糖尿病中還存在其他危險因素，這包括在DCCT/EDIC研究中證實的高血糖本身。值得注意的是，代謝綜合征在1型糖尿病中越來越普遍，與此相關(guān)的是心血管及糖尿病相關(guān)致死危險額外增加2.5倍（校正了傳統(tǒng)危險因素和糖尿病腎病）。生活方式因素可能也起到一定作用：與沒有糖尿病的人相比，病程長的1型糖尿病成人被發(fā)現(xiàn)會消耗高脂肪致動脈粥樣硬化飲食。

既然1型糖尿病患者CVD風(fēng)險增加，我們顯然可以采取很多可以應(yīng)對心血管危險因素的措施。在匹茲堡兒童糖尿病并發(fā)癥流行病研究中，經(jīng)過30年的隨訪（1950～1980），盡管其他并發(fā)癥如腎功能衰竭和神經(jīng)病變等有顯著降低，冠狀動脈疾病事件發(fā)生率沒有降低。其他分析顯示對此人群的心血管危險因素管理不恰當，高血壓的次優(yōu)控制率（sub-optimal control）達72%，高膽固醇血癥達94%。盡管缺乏1型糖尿病中腦血管用藥的大樣本前瞻性研究，已經(jīng)顯示他汀治療對1型糖尿病如2型糖尿病一般有效，對有高血管事件危險性的糖尿病患者應(yīng)當考慮此種治療。綜上所述，恰當?shù)谋O(jiān)測和管理心血管危險因素對1型糖尿病護理是很重要的。盡管目前的數(shù)據(jù)有限，病史15年以上及30歲以上的1型糖尿病患者被認為存在CVD高危險性。

建議：管理所有的心血管危險因素。

疾病的心理學(xué)方面

對執(zhí)業(yè)者而言，重要的不僅僅是知道1型糖尿病患者需要面對日常切實管理的沉重負擔(dān)，而且需要了解疾病造成的顯著的心理方面的影響。最近有證據(jù)顯示1型糖尿病與普通人群相比，有更多的抑郁焦慮癥存在。1型糖尿病心理異常會造成廣泛影響，它與高血糖癥、不能堅持治療及長期并發(fā)癥都有關(guān)聯(lián)。部分人群可能對心理問題更加易感，比如少女和更傾向于不規(guī)律飲食、可能為控制體重而減少胰島素劑量的婦女，這將對1型糖尿病的最佳管理和預(yù)后造成不良影響。

指南推薦，心理篩查應(yīng)該逐步成為糖尿病管理的常規(guī)工作。對這個多學(xué)科團隊的每個成員而言，這就需要知道并有能力認識到疾病對心理的影響，恰當?shù)臅r候可以建議患者尋求專家?guī)椭Ｈ缟纤?，心理學(xué)專家或者精神病科專家應(yīng)該盡可能的成為這個多學(xué)科團隊的一部分。

建議：盡可能恰當?shù)奶剿髋c1型糖尿病及治療/咨詢相關(guān)的心理問題。

糖尿病護理團隊

如上所言，對1型糖尿病患者進行治療以及在幫助他們獲得并保持血糖控制目標的過程中涉及的問題很復(fù)雜。因此，有必要組建涉及廣泛領(lǐng)域的多學(xué)科的團隊。根據(jù)環(huán)境和可利用資源，多學(xué)科團隊應(yīng)該包括患者、糖尿病?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、兒科醫(yī)生、心理學(xué)專家/精神病科專家以及家庭和朋友。團隊的成員需要共同努力以保證護理的連續(xù)性。團隊內(nèi)部的溝通和協(xié)調(diào)是必不可少的，這可以保證成員間信息共享并向共同治療目標和建議而努力。

建議：組建多學(xué)科團隊以實現(xiàn)共同的目標和建議。

結(jié)論

盡管DCCT/EDIC等研究已經(jīng)提示并強調(diào)了糖尿病管理的重要性，臨床上對血糖和心血管護理的差距仍然是巨大的，仍有相當比例的患者沒有達標。我們希望通過有效控制糖尿病全球合作機制在這里陳述的建議，能為存在差距的地區(qū)提供指導(dǎo)，并根據(jù)當前證據(jù)對其進行闡述。如上文提到的，1型糖尿病的管理對患者及衛(wèi)生從業(yè)人員而言都是很復(fù)雜的，只有通過多學(xué)科的團隊合作才能最好的實施上述建議。