張錦華 繆連生 莊劍波 張富花 丁向萍 袁菊霞 陳麗

730000 甘肅省第二人民醫(yī)院消化科 (張錦華 繆連生莊劍波 張富花 丁向萍 袁菊霞 陳麗)

病例1 患者男，72歲，確診賁門(mén)癌行外科手術(shù)治療，術(shù)后2a患者再次出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，經(jīng)內(nèi)鏡確診吻合口復(fù)發(fā)并吻合口上方食管段浸潤(rùn)，在我院行食管金屬支架植入術(shù)，選用南京微創(chuàng)科技有限公司生產(chǎn)，MTN食管鈦鎳合金覆膜支架，規(guī)格20mm×120mm。支架植入8月后患者再次出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)食管支架上緣一息肉樣隆起，大小約1.5cm×20cm，亞蒂，表面光滑，色澤如常，質(zhì)地硬，息肉向腔內(nèi)生長(zhǎng)，達(dá)食管直徑2/3?？紤]患者癥狀為隆起病變所致，故行內(nèi)鏡下切除。為安全起見(jiàn)，先用尼龍繩將息肉根部結(jié)扎(見(jiàn)圖A)，于結(jié)扎環(huán)上方將息肉切除(見(jiàn)圖B)，切除腫物行組織病理學(xué)檢查為增生性息肉(見(jiàn)圖C)，部分被覆上皮乳頭狀增生，伴輕度非典型增生,黏膜下見(jiàn)較多淋巴濾泡。經(jīng)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后患者進(jìn)食通暢，2月后死于呼吸衰竭。

病例2 患者女，75歲，因腹脹、納差伴皮膚鞏膜黃染2周來(lái)我院就診，CT、超聲內(nèi)鏡診斷為“梗阻性黃疸、胰頭癌”，行ERCP膽道支架植入術(shù)。支架選用常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司生產(chǎn)，JS型鎳鈦合金醫(yī)用腔道內(nèi)支架，規(guī)格10mm×70mm，支架植入后聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療。支架置入1.5a后患者出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，僅能進(jìn)流質(zhì)飲食。再次行內(nèi)鏡檢查，見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)十二指腸角，內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過(guò)，十二指腸降段可見(jiàn)支架腔內(nèi)段，支架對(duì)側(cè)見(jiàn)一息肉樣隆起病變內(nèi)，大小約1.5cm×2.0cm，亞蒂，表面光滑，色澤如常，質(zhì)地中等，息肉向腔內(nèi)生長(zhǎng)，近管腔全周，導(dǎo)絲可通過(guò)狹窄至降段，內(nèi)鏡未能通過(guò)?？紤]患者癥狀為腫瘤十二指腸浸潤(rùn)以及支架上方隆起病變所致，故先將隆起病變切除。用尼龍繩將息肉根部結(jié)扎，于結(jié)扎環(huán)上方將息肉切除。切除腫物行組織病理學(xué)檢查為增生性息肉。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后患者癥狀并未改善，2周后復(fù)查，見(jiàn)切除創(chuàng)面潰瘍形成，表面覆著白苔，鏡下觀察息肉切除遠(yuǎn)端腫瘤浸潤(rùn)十二指腸壁，擬行十二指腸支架植入術(shù)，患者家屬拒絕，1個(gè)月后患者死于全身衰竭。

討論

1983年Frimberger[1]首先報(bào)道采用金屬內(nèi)支架治療食管狹窄獲得成功，為消化道支架的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。近幾年消化道支架得到了廣泛的臨床應(yīng)用，特別是鈦鎳合金支架，具有遇熱膨脹、易于塑形、方便植入、支架保持通暢時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，解決了晚期惡性腫瘤管腔梗阻問(wèn)題，延長(zhǎng)了消化道腫瘤患者的生存時(shí)間，提高了生存質(zhì)量[2]。支架置入術(shù)后由于支架上下緣腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，或無(wú)膜支架腫瘤通過(guò)支架網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長(zhǎng)是導(dǎo)致再梗阻的主要原因[3]，但由于支架置入后在上下緣組織增生、纖維化所致的狹窄也引起人們的注意[4]。我們報(bào)道的該2例患者為晚期惡性腫瘤，支架植入前的內(nèi)鏡診療中均未發(fā)現(xiàn)消化道息肉，雖然病變分別為食管和膽管，但均置入金屬支架，且支架保持通暢時(shí)間較長(zhǎng)，分別為8個(gè)月和18個(gè)月，增生性息肉均發(fā)生于金屬支架邊緣，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉表面光滑，粘膜層連續(xù)完整，亞蒂，質(zhì)地中等偏硬，無(wú)惡性腫瘤的內(nèi)鏡下特征，組織學(xué)也支持增生性息肉的診斷，綜上所述考慮增生性息肉的原因可能與支架植入密切相關(guān)，鈦鎳合金支架所致的增生性息肉引起消化道管腔狹窄還未見(jiàn)報(bào)道，其支架引起消化道增生性息肉的原因與機(jī)制有待于進(jìn)一步的探討和研究。本篇報(bào)道的2例患者，從內(nèi)鏡下的特征均除外了惡性腫瘤浸潤(rùn)、當(dāng)時(shí)考慮為息肉或間質(zhì)瘤等疾病，是內(nèi)鏡下切除治療的適應(yīng)癥。由于息肉較大，直接切除易引起出血，均先行尼龍繩結(jié)扎后切除，證實(shí)是安全有效的，可作為消化道金屬支架所致增生性息肉內(nèi)鏡下治療的手段之一。

[1] Frimberger E.Expanding spira1 a new type of prosthesis for the pa11iative treatment of ma1ignant esophagea1 stenoses[J].Endoscopy,1983,15(Supp1 1):213-214.

[2] To1mácsi B,Rábai K,Szamosi T,et a1.Se1f-expanding meta1 stents for pa11iation of ma1ignant oesophagea1 obstruction[J].Magy Seb,2009,62(2):59-66.

[3] 郭世斌,仲小偉,葛林梅,等.食管賁門(mén)狹窄內(nèi)支架置入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥原因及對(duì)策[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(9):939-941.

[4] 姜琦,徐美東,姚禮慶,等.食管支架置入術(shù)后再狹窄的內(nèi)鏡治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(11):1183-1185.