■ 張 妮

2010年3月21日，美國國會眾議院以219票對212票的微弱優(yōu)勢通過了最終版本的醫(yī)療改革法案。毋庸置疑，美國醫(yī)改法案通過是一次歷史進步，奧巴馬實現(xiàn)了近100年間幾屆政府幾次嘗試都未能實現(xiàn)的夢想。但是，票數(shù)相當尷尬是一個不容小覷的事實。微小的差距表明奧巴馬最終還是依靠民主黨在兩院的席位優(yōu)勢成功推進改革，并沒有兌現(xiàn)競選時許下的政黨間理性對話的承諾。共和黨議員再次集體投下反對票，沒有得到一張反對黨支持票而通過的法案在美國實屬罕見。與此同時，還有34位民主黨議員“倒戈”。蓋洛普最新民調顯示，醫(yī)改方案讓奧巴馬的支持率跌至46%，比最初就任時下降了26個百分點。

為什么美國醫(yī)療改革會進行的如此步履維艱？為什么兩黨之間會如此堅持各自的堅持而決不妥協(xié)？為什么中國人民紛紛期盼政府能夠在醫(yī)療改革中發(fā)揮主導作用，擴大醫(yī)保覆蓋面，而美國人民卻總是在市政廳會議中讓政府不要插手自己的醫(yī)療服務（Hand off my health care），堅持自由選擇？——應編輯部之邀，從本期開始，我將就美國醫(yī)療改革過程，以民眾篇、政治篇、利益集團篇分別介紹，希望能對上述疑問做出解答。

醫(yī)療改革法案的通過僅僅是一個開始，民意基礎是否牢固是一項法律能否順利推行的關鍵。醫(yī)改方案的實施對于美國民眾來說可謂是有人歡喜有人憂。沒有醫(yī)保的人群是此次醫(yī)改的最大受益者，也是最堅定的支持者。醫(yī)療補助覆蓋范圍的擴大將使更多低收入個人和家庭獲益。而對于富裕階層而言，醫(yī)改意味著多交稅。美國民眾最害怕什么？簡單概括六個字“大政府，高稅收”。在美國人看來，這兩件事情會侵犯他們的個人財產和自由。這學期有一門課程為比較公共管理，一次課堂討論的主題是各國醫(yī)療體制比較。教授先播放一段包括英國、德國、日本、瑞士等國家醫(yī)療體制的短片，之后組織學生討論。討論中我發(fā)現(xiàn)，我個人的筆記記錄主要側重于三點差異：醫(yī)療支出占GDP的比重、醫(yī)療保障的覆蓋范圍以及看病預約等候的時間。而美國同學更加關注醫(yī)院以及保險機構主要是政府運作還是私人投資。那一刻，我深切體會到自由市場的價值觀在美國社會的根基有多深，他們對“大政府”這一概念是怎樣的恐懼。

反對醫(yī)改的民眾的邏輯在于，醫(yī)改法案會讓政府接管醫(yī)療行業(yè)，降低行業(yè)競爭性，限制民眾對醫(yī)療服務的自由選擇權，對每一名美國公民強制要求投保否則將被罰款的條款違背美國憲法；醫(yī)改還會讓美國走上“高稅收高福利”的道路，從而最終削弱美國的經濟競爭力和降低個人奮發(fā)進取的動力。他們將此上升到有悖于美國精神的高度。所以，討論中沒有一個美國同學喜歡英國的全民醫(yī)療模式。另外，他們還擔憂，醫(yī)保覆蓋范圍擴大后，更多人“瓜分”有限的醫(yī)療資源，醫(yī)療服務質量可能降低，如同英國一樣，將面臨預約等候時間過長的狀況。

所以說，醫(yī)改能否在兩院以席位優(yōu)勢得到通過之后被美國社會接受，仍是一個很大的問題。民主黨必須向民眾推銷醫(yī)改，繼續(xù)說服對醫(yī)改持懷疑態(tài)度的半數(shù)美國民眾。有媒體形容奧巴馬此舉為“先上車，后補票”，現(xiàn)在沒有足夠民眾支持的情況下完成立法，再通過大量宣傳尋求支持。我所在的愛荷華州是三年前奧巴馬開始宣布醫(yī)改計劃的地方，3月25日，奧巴馬再次來到這里，向民眾解釋醫(yī)改如何幫助小業(yè)主以及低收入者降低醫(yī)療成本。幾千人聚集到愛荷華大學聆聽演講，絕大多數(shù)都是歡呼的支持者，但也不乏犀利的質疑者。一位年輕人就大聲打斷奧巴馬的演講質問為什么法案中沒有公共選擇（public option）內容。奧巴馬大聲回復：“年輕人，不要大叫，不要忘記將有3200萬人因為這項法律得到醫(yī)療保險”。