杜 柏,商秀洋,胡元會,石 潔,李 宜,高 揚

冠心病所致慢性心力衰竭(CHF)是常見的臨床綜合征,目前認為神經(jīng)內(nèi)分泌是CHF發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[1]。心率變異性(HRV)是指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性變化的現(xiàn)象,是自主神經(jīng)活動的常用定量指標(biāo)[2]。醛固酮(ALD)分泌水平在CHF的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用,它可引起心肌和周圍血管纖維化,兒茶酚胺釋放,內(nèi)皮功能失調(diào),血管順應(yīng)性降低[3]。本文通過觀察冠心病心力衰竭患者HRV、ALD及超聲心動圖各指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系,旨在闡明冠心病CHF患者中醫(yī)證型的HRV、ALD的變化,為冠心病CHF中醫(yī)辨證分型提供客觀量化指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月—2009年12月在我院心內(nèi)科住院的冠心病CHF患者150例,年齡39歲～78歲(66.85歲±7.67歲);心功能Ⅱ級70例,Ⅲ級65例,Ⅳ級15例;按冠心病、心力衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),心氣陰虛證46例,心氣陽虛證35例,氣虛血瘀證29例,陽虛水泛證24例,心陽虛脫證16例。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷參照1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組頒布的《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4];心力衰竭診斷參照1971年Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];心功能分級診斷參照1994年紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[6];中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心功能不全者;非冠心病引起的CHF;伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、未控制的感染;合并血液系統(tǒng)疾患;嚴(yán)重的肝腎功能異常;既往或當(dāng)前的腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾病;妊娠或哺乳期婦女及精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 24 h動態(tài)心電監(jiān)測 全部病例均接受24 h動態(tài)心電監(jiān)測。分析指標(biāo):24 h平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);24 h內(nèi)每5 min一段的平均正常R-R間期值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);24 h內(nèi)每5 min一段的平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)(SDNNI);連續(xù)正常R-R間期差值的均方根(RMSSD);連續(xù)2 4h R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50);24 h的平均R-R間期(MeanR-R)。儀器采用美國太空DelmaReynolds12導(dǎo)聯(lián)HOLTER分析系統(tǒng),型號S5214418。

1.4.2 心功能檢測 采用美國HP 5500彩色多普勒超聲顯像儀,應(yīng)用Teichholz法測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),探頭頻率2.5Hz,于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣,M型二尖瓣腱索水平測定LVEF為收縮功能指標(biāo),以二尖瓣血流舒張早期流速(VE)和心房收縮期流速(VA)比值為左室舒張功能指標(biāo)。

1.4.3 血醛固酮水平(ALD)檢測 所有病例于清晨空腹臥位抽取肘靜脈血4 mL、血標(biāo)本采用放射免疫法測定ALD濃度。放射免疫分析試劑盒由北方生物技術(shù)研究所提供。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析、Tukey檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者HRV各指標(biāo)比較(見表1) 心陽虛脫證與氣虛血瘀證、心氣陽虛證、心氣陰虛證組間SDNN 、SDANN、SDNNI、MeanR-R差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);陽虛水泛證與氣虛血瘀證、心氣陽虛證、心氣陰虛證組間SDNN、SDANN、SDNNI、MeanR-R差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者HRV各指標(biāo)比較(±s)

表1 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者HRV各指標(biāo)比較(±s)

中醫(yī)證型 n SDNN ms SDANN ms SDNNI ms RMSSD ms PNN50%MeanR-R心氣陰虛證 46 127.95±26.121)3) 121.29±27.241)3) 52.89±18.351)2) 28.13±10.27 8.76±6.37 784.26±128.751)2)心氣陽虛證 35 118.33±22.261)2) 99.50±26.591)2) 51.78±15.641)2) 27.92±11.34 8.69±4.94 789.52±132.571)2)氣虛血瘀證 29 103.86±21.671)2) 85.72±24.391)2) 50.92±12.751)2) 28.59±10.53 9.06±5.81 792.30±129.041)2)陽虛水泛證 24 82.73±20.492) 72.07±19.612) 42.39±13.42 26.68±9.46 8.36±4.93 839.68±132.36心陽虛脫證 16 62.71±16.42 57.92±19.18 38.62±11.89 25.92±10.58 8.15±3.85 856.01±137.22與陽虛水泛證比較,1)P＜0.05;與心陽虛脫證比較,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.2 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者血ALD及超聲心動圖指標(biāo)比較(見表2) 陽虛水泛證、心陽虛脫證與心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證比較,ALD有升高趨勢,LVEF、左室短軸縮短率(FS)、E/A有降低趨勢,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者血ALD及超聲心動圖指標(biāo)的比較(±s)

表2 冠心病CHF不同中醫(yī)證型患者血ALD及超聲心動圖指標(biāo)的比較(±s)

中醫(yī)證型 n ALD LVEF(%) FS(%) E/A心氣陰虛證 46 83.70±34.591)2) 56.32±2.031)2) 28.97±4.281)2) 1.01±0.541)2)心氣陽虛證 35 84.58±24.981)2) 52.69±1.741)2) 29.42±3.571)2) 1.02±0.561)2)氣虛血瘀證 29 90.13±38.191)2) 51.77±1.631)2) 28.39±3.061)2) 0.88±0.591)2)陽虛水泛證 24 115.08±36.25 45.77±2.91 27.92±4.68 0.83±0.25心陽虛脫證 16 124.13±47.32 45.69±3.25 26.69±3.47 0.81±0.26與陽虛水泛證比較,1)P＜0.05;與心陽虛脫證比較,2)P＜0.05

3 討 論

HRV是目前公認的無創(chuàng)性評估自主神經(jīng)活性的手段,大量研究表明自主神經(jīng)活動參與多種心血管疾病的進展[2]。HRV是指逐次心動周期之間的時間變異數(shù)。正常竇性心律并不是絕對勻齊,兩次心搏之間有微小的時間差異,其基礎(chǔ)是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用,HRV能反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡,通過對HRV各項指標(biāo)的分析,能在一定程度上反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性狀態(tài)。HRV的時域指標(biāo)中SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大小,RMSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的大小,其值減少,代表迷走神經(jīng)張力變小,SDANN、SDNNI則用于評估交感神經(jīng)張力大小,其值減少,代表交感神經(jīng)張力變大[8]。研究表明,當(dāng)CHF發(fā)生時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),醛固酮合成和釋放增加,在短時間內(nèi)可使血流動力學(xué)和臨床癥狀得到改善,起到代償作用,但醛固酮長期增加可引起水鈉潴留,電解質(zhì)紊亂,心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化,使心肌過度纖維化、心肌細胞肥厚、心肌間質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂等,從而促進心肌重塑導(dǎo)致心力衰竭進行性加重[8]。

本研究結(jié)果顯示,不同中醫(yī)證型冠心病CHF患者SDNN、SDANN、SDNNI、MeanR-R之間的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01),總的趨勢由高到低依次為心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心陽虛脫證,其中心陽虛脫證與心氣陰虛證間SDNN、SDANN差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。陽虛水泛證、心陽虛脫證與心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證比較,A LD有升高趨勢,LVEF、FS、E/A有降低趨勢,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示隨著中醫(yī)辨證心陽虛程度的加重ALD有升高趨勢、LVEF、FS、E/A有降低趨勢。綜上所述,大致表明 HRV、ALD、LVEF、FS、E/A值的變化可能為冠心病CHF患者中醫(yī)辨證分型客觀化提供一定依據(jù)。

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