焦勁松 肖進國 劉衛(wèi)庭

(湖南省邵陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 湖南 邵陽 422000)

2003年1月～2009年8月我院在床旁應用纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導經(jīng)鼻氣管插管及機械通氣，經(jīng)導管旁路行纖支鏡清痰和支氣管灌洗[1]，共搶救了35例煤工塵肺嚴重呼吸衰竭患者，操作順利，為該類患者的成功搶救創(chuàng)造了有利條件，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例煤工塵肺患者均經(jīng)本省市塵肺診斷組根據(jù)GBZ 70－2002標準會診確診，所有患者均為男性，年齡60～75歲，接塵平均工齡3～31年，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例;均吸煙，吸煙年限平均25.78年，吸煙量平均25支/天，合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和呼吸困難，均有不同程度的意識障礙、昏迷。血氣分析示 pH ＜7.25，PaCO2＞50mmHg或PaO2＜60mmHg。符合插管上機標準而行機械通氣，無糖尿病及高血壓病史，實驗室檢查肝腎功能正常。既往因肺部感染或呼吸困難多次住院治療。

1.2 方法 35例患者均予以抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解痙藥物、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。均在床旁連續(xù)監(jiān)護血壓、心電圖、氧飽和度等參數(shù)，行動脈血氣分析。選擇7.0mm的氣管導管，纖支鏡引導經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，并行機械通氣。先用普通吸痰管充分清除上氣道內(nèi)分泌物，松開球囊，在機械通氣下，經(jīng)另一側(cè)鼻孔、氣管導管旁插入纖支鏡，直視下清除各氣道內(nèi)痰痂及分泌物，再用生理鹽水100mL+腎上腺素1mg+地塞米松5～10mg分次灌洗分泌物較多的氣道，每次沖洗約10～20mL，隨灌隨吸，盡可能清除灌洗液和分泌物。檢測術前、術中及術后30min血氣分析結(jié)果及相應時間點的心率(HR)、血壓(Bp)。

2 結(jié)果

2.1 血氣及心率、血壓變化 纖支鏡引導經(jīng)鼻氣管插管共操作35例次，床旁一次氣管插管成功率達100%，操作時間約數(shù)分鐘，術程均順利。纖支鏡清痰和灌洗，臨床癥狀改善快，意識模糊者，術后1h神志轉(zhuǎn)清。術中及術后30min血氣分析和相應時間點的心率分別與術前比較，術中無明顯改變(P＞0.05)，術后明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，而術前、術中及術后血壓(Bp)穩(wěn)定(P＞0.05)，見表1。

表1 35例煤工塵肺患者術前、術中及術后30min血氣分析結(jié)果及相應時間點HR、Bp()

表1 35例煤工塵肺患者術前、術中及術后30min血氣分析結(jié)果及相應時間點HR、Bp()

注:與術前比較，*P ＜0.05

時間 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) HR(次/min) Bp(mmHg)術前 47.46 ±10.08 85.21 ±15.11 131.43 ±19.86 (126.24 ±20.41)/(64.86 ±8.66)術中 57.85 ±14.59 77.73 ±10.16 129.58 ±20.01 (125.43 ±20.45)/(65.25 ±8.64)術后 76.86 ±10.81* 54.48 ±6.52* 109.72 ±18.67* (125.26 ±20.56)/(65.18 ±9.21)

2.2 纖支鏡檢查 支氣管腔內(nèi)可見較多量的痰液及痰液栓，且痰液栓粘稠，部分氣道阻塞。清除后，大氣道黏膜除可見黏膜充血、肥厚等非特異性改變外，還可見有散在斑片狀發(fā)黑區(qū)，管腔狹窄變形，以葉、段支氣管開口處明顯，且發(fā)黑區(qū)和狹窄變形程度與煤工塵肺的嚴重程度呈正比。

2.3 并發(fā)癥 有不同程度的鼻咽喉部疼痛不適，多能耐受;少量鼻衄5例，滴入0.1%呋嘛液數(shù)滴血止。

3 討論

煤工塵肺是嚴重危害煤礦工人健康的一種職業(yè)病，是一種慢性進展性不可逆的呼吸系統(tǒng)職業(yè)病。侯樂志等[2]采用支氣管鏡觀察大氣道的病變，煤工塵肺均有不同程度和數(shù)量的管口狹窄及管口變形，且塵肺越重，發(fā)黑區(qū)越多，氣道狹窄越明顯，嚴重時管口可閉塞成不規(guī)則縫隙狀，并有支氣管扭曲變形，有時尚有息肉狀突起。本組35例患者纖支鏡檢查亦證實了這一點。

由于本組患者均吸煙，因此更易合并有不同程度的COPD。在外周氣道內(nèi)，長期慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生，修復過程導致氣道壁結(jié)構重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄[3]。這些管腔狹窄變形以及此類患者多有免疫功能異常，較通常的COPD更易肺部感染。本組患者纖支鏡檢查見支氣管腔內(nèi)可見較多量的痰液及痰液栓，且痰液栓黏稠，部分氣道阻塞，加重了阻塞性通氣功能障礙。又由于低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒等易造成重要臟器損害，形成惡性循環(huán)的不利局面，其結(jié)果是治療搶救難度大、死亡率高。因此，及時清除痰液或痰栓，對患者的治療至關重要，而普通的吸痰管只能清除咽喉部以上痰液，直接應用纖支鏡清除又面臨巨大的風險。本組35例患者，應用纖支鏡引導數(shù)分鐘內(nèi)經(jīng)鼻氣管插管，成功建立人工氣道，并行機械通氣。在持續(xù)機械通氣下，經(jīng)導管旁路行纖支鏡清痰和支氣管灌洗，術程順利，一次成功率達100%。且注入含有腎上腺素、地塞米松的灌洗液，可減輕支氣管黏膜充血水腫及解除支氣管痙攣，具有消炎、止喘、稀釋痰液等作用，從而部分改善和恢復肺的通氣功能，呼吸衰竭很快逆轉(zhuǎn)，起到了標本兼治的作用。操作結(jié)束半小時后，血氣指標、心率明顯改善，而血壓術前、術中及術后均平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥，提示對煤工塵肺嚴重呼吸衰竭患者在機械通氣支持下應用纖支鏡診治是安全的，很好地解決了煤工塵肺嚴重呼吸衰竭患者接受纖支鏡操作的難題。需要注意的是，氣管導管如大于7.5mm，纖支鏡難以經(jīng)氣管導管旁路進入氣管，而導管的大小又直接影響到機械通氣，因此采用該項技術要視具體情況進行選擇。

總之，對煤工塵肺嚴重呼吸衰竭，尤其合并COPD患者，床旁應用纖支鏡引導經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，并行機械通氣，在不中斷機械通氣的前提下，經(jīng)導管旁行纖支鏡清痰和支氣管灌洗，呼吸改善快，診療安全，特別適合此類痰多、咳痰困難危重患者的急救。

[1]胡成平.呼吸病學住院醫(yī)師手冊[M]，北京:科學技術文獻出版社，2008.23 －25

[2]王忠云，范雪云.塵肺肺心病[M].北京:化學工業(yè)出版社，2007.32－39

[3]王 辰.呼吸病學新進展[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社，2009.54 －62