李長國 李建榮

(新疆石河子市人民醫(yī)院眼科,新疆 石河子 832000)

青光眼合并白內(nèi)障是老年人常見的眼病,部分需行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術。如需手術,原則上眼壓要控制癥正常水平,但有部分患者眼壓難以達到正常,為了挽救患者殘余的視功能,緩解疼痛,避免長期大量用降眼壓藥物帶來的不良反應,在高眼壓狀態(tài)下行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術是必要的。已有高眼壓下行小梁切除術成功的報道[1-2],也有在高眼壓狀態(tài)下行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術成功的報道[3]。現(xiàn)將我院在正常眼壓下和高眼壓下行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術患者的效果和并發(fā)癥對比分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年11月—2006年3月在我院行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術的76例(82眼)。其中正常眼壓組55例(61眼),男性23例(26眼),女性 32例(35眼),年齡平均68.8歲,平均就診時間3.5 d;青光眼類型:原發(fā)性開角型青光眼4眼,原發(fā)性閉角型青光眼39眼(急性閉角型青光眼25眼、慢性閉角型青光眼14眼),白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼18眼。白內(nèi)障混濁分期:膨脹期20眼(32.79%),成熟期37眼(60.65%),過熟期4眼(6.56%),部分白內(nèi)障存在并發(fā)因素。高眼壓組21例(21眼);男性9例(9眼),女性12例(12眼),年齡平均67.1歲;平均就診時間12.6 d;青光眼類型:原發(fā)性閉角型青光眼 17眼(80.95%),其中急性閉角型青光眼13眼(61.9%)、慢性閉角型青光眼4眼(19.05%),白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼4眼(19.05%)。白內(nèi)障混濁分期:膨脹期4眼(19.05%),成熟期17眼(80.95%)。兩組的術前視力、初診眼壓和術前眼壓見表1。兩組初診眼壓無明顯差異,兩組術前眼壓差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后隨訪1～12個月,觀察視力、眼壓、眼底、并發(fā)癥等情況。

1.2 手術方法 術前正常眼壓組有41眼行小切口法青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術,有20只眼行超乳法青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術;術前高眼壓組全部采用小切口法青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術;所有病例的手術主刀為同一醫(yī)師。

小切口法:患者平臥手術臺上,常規(guī)球后+面神經(jīng)阻滯麻醉,間斷壓迫眼球,消毒鋪巾,上開瞼器,做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,在角膜緣上方偏鼻側(cè)做以角膜緣為基底邊長4 mm的三角形鞏膜瓣,向前分離到角膜緣內(nèi)1.5 mm處,穿刺進入前房(對高眼壓組的患眼要緩慢放出房水),注入粘彈劑,環(huán)形或開罐式撕囊,軟核可行水分離核,擴大切口到6 mm,使內(nèi)口大于外口,活動晶狀體核使之進入前房,用晶狀體圈匙托出核;如核較大,可碎核后分次娩出或適當擴大切口后娩出。注吸干凈晶狀體皮質(zhì),植入后房型人工晶狀體(直徑為5.5 mm PMMA人工晶狀體)于囊袋內(nèi),恢復瞳孔。用咬切器咬除1.5 mm×1.5 mm包括小梁組織在內(nèi)的角鞏膜組織,并行虹膜根部切除,再注吸;三角形鞏膜頂點縫合1針,鞏膜瓣兩側(cè)切口如漏水可加縫1針。結(jié)膜瓣內(nèi)注射抗炎合劑后多能使結(jié)膜瓣復位,一般不需縫合。

超聲乳化法:方法基本與小切口法相同,鞏膜切口3.5 mm晶狀體用超聲乳化器去除,因植入直徑為5.5 mm PMMA人工晶體,植入時要擴大切口到6 mm。超聲乳化法主要用于核軟、前房不很淺、瞳孔較大、術前眼壓正常、角膜內(nèi)皮損失少、術中環(huán)形撕囊完整的患者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術前、術后視力與眼壓比較(表1) 術前正常眼壓組:術后視力提高明顯;眼壓＜10 mmHg 5眼(8.20%),10～21 mmHg 54眼(88.03%),22～30 mmHg 2眼(3.28%),平均14.82±4.21 mm-Hg。與初診眼壓相比下降32.68 mmHg,有顯著差異(P＜0.001),與術前相比下降1.03 mmHg,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術前高眼壓組:術后視力有所提高,但不如正常眼壓組提高明顯。眼壓＜10 mmHg 2眼(9.52%),10～21 mmHg 16眼(76.19%),22～30 mmHg 3眼(14.29%),平均15.57±4.38 mmHg,與初診眼壓相比下降40.68 mmHg,有顯著差異(P＜0.001),與術前相比下降21 mmHg,有顯著差異(P＜0.001)。兩組間比較:兩組初診眼壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組術前眼壓比較,有顯著差異(P＜0.05);兩組術后眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較(表2) 全部并發(fā)癥的發(fā)生率術前高眼壓組比術前正常眼壓組明顯增高,術前正常眼壓組平均每例患者發(fā)生至少1種并發(fā)癥,術前高眼壓組平均每例患者發(fā)生至少3種以上并發(fā)癥,特別是瞳孔散大、視神經(jīng)萎縮、前房纖維樣滲出和角膜水腫,經(jīng)χ2檢驗示兩組有顯著差異;瞳孔散大多無光反射,角膜水腫輕的治療3～5 d可消退,重的術后10 d逐漸消退。前房少量積血多在5 d內(nèi)吸收,瞳孔散大固定的患眼多難以恢復;術后檢查眼底發(fā)現(xiàn)所有術前高眼壓組的患眼視盤顏色變淡C/D＞0.7。術前高眼壓組有1眼術中出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡膜出血,與該眼高眼壓持續(xù)3個月以上,用藥物難以控制,術前眼壓仍在32 mmHg左右有關,此例在穿刺入前房后,虹膜表面即有彌漫性出血,在娩出晶體后,見玻璃體緩慢溢出,出血從周邊視網(wǎng)膜逐漸向后極部蔓延,關閉切口后出血自止,術后檢查,強光下才有光感,玻璃體內(nèi)無出血,視網(wǎng)膜周邊部彌漫性出血,但未累及視乳頭和黃斑,視乳頭已蒼白。

表1 兩組術前、術后視力與眼壓比較[眼數(shù)(%)]

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[眼數(shù)(%)]

3 討 論

3.1 影響術后視力的因素 對既有青光眼又有白內(nèi)障的患者目前可供選擇的手術方式有多種,而白內(nèi)障又是導致青光眼和眼壓難以控制的重要因素[4-5],因此,青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術是較常采用的手術方式,目前國內(nèi)外對此報道[6-7]較多。本研究中,兩組患者的術后視力均有提高,但術前正常眼壓組提高明顯,術前高眼壓組視力提高幅度不大,部分患者視力無提高,這種差異除了與手術者的技巧和手術方式有關外,主要與由青光眼發(fā)作的次數(shù)、高眼壓持續(xù)的時間、高眼壓的程度等有關,還與屈光間質(zhì)的透明性、有無其他眼底疾病、患者的全身狀況等有關;而兩組的術后視力提高主要與白內(nèi)障摘除人工晶體植入有關,高眼壓組還與術后眼壓下降有關;部分患者視力無提高或提高不明顯主要是由于高眼壓持續(xù)時間太長,視功能已受到嚴重不可逆的損害,甚至視神經(jīng)已萎縮所致;本組就有高眼壓持續(xù)數(shù)月才來就診的患者。有研究[8]表明高眼壓持續(xù)時間越長,視神經(jīng)和視功能受到的損傷越嚴重,特別是眼壓高達40 mmHg時,視功能的損害會隨著高眼壓的持續(xù)而明顯增加。

3.2 對術后眼壓的影響 本研究中兩組患者術前眼壓有明顯差異,但術后眼壓無顯著差異,說明高眼壓下行青白聯(lián)合術對術后降眼壓的效果無明顯影響。但術前高眼壓組術后眼壓仍高的比率明顯增大,除了與長期高眼壓導致房角全部粘連關閉有關外,還可能與高眼壓結(jié)膜長期充血導致濾過泡瘢痕形成,濾過功能下降有關。此類患者大多視功能已經(jīng)很差,視神經(jīng)已萎縮,手術僅能達到使眼壓不再過高、眼痛緩解、減少用降眼壓藥的目的。

3.3 對并發(fā)癥的影響 手術并發(fā)癥的發(fā)生除了與手術本身有關外,還與術眼的病情有關,如高眼壓持續(xù)時間長會導致虹膜萎縮、瞳孔散大固定、角膜內(nèi)皮減少、視神經(jīng)萎縮等,這就使術后并發(fā)癥明顯增加,甚至難以避免。而高眼壓狀態(tài)下,眼球炎癥加重、充血明顯,毛細血管擴張,在切開前房時眼壓驟降,毛細血管破裂造成眼內(nèi)出血[9];本研究術前高眼壓組有1例發(fā)生爆發(fā)性脈絡膜出血也說明了這一點。其他并發(fā)癥發(fā)生的概率比正常眼壓組也明顯增加,特別是角膜水腫的發(fā)生概率是術前正常眼壓組的5.8倍,說明高眼壓對角膜內(nèi)皮的損害是明顯的。但這些并發(fā)癥經(jīng)過治療多能恢復,除視神經(jīng)萎縮和爆發(fā)性脈絡膜出血外,手術多不會對視功能造成難以彌補的損害,因此,在藥物等不能使持續(xù)的高眼壓降致正常而導致失明時,采用手術治療雖然有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥,但為了挽救患者視功能,可以盡早施行白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術[10]。對于持續(xù)高眼壓不能降至正常的患者,我們建議不要長期用藥等待眼壓降至正常才手術,應盡早施行白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術,這樣不但可以避免長期用降眼壓藥帶來的不良反應,還可以避免長期高眼壓造成的虹膜進一步萎縮、角膜內(nèi)皮的損害、視神經(jīng)萎縮等。當然,手術時細心操作,注意保護角膜內(nèi)皮和虹膜,盡量用低能量超聲乳化,或冷凍超聲等也是減少角膜水腫、前房滲出等并發(fā)癥的重要因素。杜建英等[11]報道,手術時灌注液中加入低分子肝素也可以減少白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術的術后炎性反應,值得借鑒。但早期預防,青光眼發(fā)作時及時就診,盡快控制眼壓防止視神經(jīng)萎縮仍最為重要性。

1 黃圣松,余敏斌,方敏,等.原發(fā)性急性閉角型青光眼高眼壓下的小梁切除術[J].中國實用眼科雜志,2004,22(11):885-888.

2 羅渙渙.高眼壓狀態(tài)下的小梁切除術[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,24(4):467.

3 廖燕,陳超麗,崔紅,等.閉角性青光眼高眼壓下的超聲乳化白內(nèi)障吸出術[J].江西醫(yī)學院學報,2005,45(3):140-141.

4 Marchini G , Pagliarusu sco A , Toscano A , et al.Ul trasoundbiomic-roscopi can dconven tional ult rasonographic study of ocular dimen-sions in primary angle-closu re glaucoma [ J] .Ophthalmology , 1998 , 105(10):2091-2098 .

5 葛堅,郭彥,劉奕志,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5):355-358.

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7 梁敦,何偉,呂品.小梁切除聯(lián)合超聲乳化加人工晶體植入臨床觀察[J].眼科,2001,10(3):158-159.

8 余敏斌,周鄂生.原發(fā)性急性閉角型青光眼高眼壓水平及持續(xù)時間對視力影響[J].中國實用眼科雜志,1997,15(5):288-290.

9 周文炳.李美玉.青光眼研究進展[M].青島:青島海洋出版社,1993:211.

10 周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:191.

11 杜建英,王曉玲,趙吉飛,等.低分子肝素預防青光眼并白內(nèi)障三聯(lián)術后炎癥反應[J].國際眼科雜志,2008,11(11):2332-2333.