MR imaging of clear cell renal cell carcinoma:correlation with the histo-pathological findings

連世東1，譚曉天1，徐 哲 1，歐陽(yáng)漢2

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116033；2.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021）

透明細(xì)胞癌是腎癌最常見的病理亞型，惡性程度較高[1-3]。MSCT多期增強(qiáng)掃描是目前腎癌診斷的首選方法，但MRI具有組織對(duì)比分辨率高、能夠多方位多平面成像且可提供多參數(shù)的診斷信息的特點(diǎn)，對(duì)腎臟腫瘤的診斷與分期有一定優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)對(duì)腎細(xì)胞癌的影像學(xué)報(bào)道較多，而對(duì)腎細(xì)胞癌的各亞型MRI表現(xiàn)報(bào)道較少。筆者通過對(duì)212例（222灶）腎透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以探討其MRI表現(xiàn)及特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1999年1月～2009年6月大連市中心醫(yī)院及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院共有臨床資料完整且進(jìn)行了MRI檢查的腎透明細(xì)胞癌212例（222灶），約占同期進(jìn)行了MRI檢查的腎癌的 85.8%（212/247），其中男 159 例（168 灶），女 53 例（54灶）；年齡28～79歲（中位年齡55.6歲）。203灶行腎癌根治術(shù)，19灶行腎部分切除術(shù)，并取得病理結(jié)果。

1.2 檢查技術(shù)與方法

應(yīng)用 Philips T5-NT（0.5T）及 Intera Achieva（3.0T）磁共振成像儀，前者使用體部包裹線圈，后者使用相控陣線圈。200例（210灶）常規(guī)做MRI平掃及增強(qiáng)檢查，12例（灶）僅作平掃。

199例應(yīng)用Philips T5-NT磁共振成像儀，平掃序列包括：橫斷位自旋回波 T1WI（TE 10～20ms，TR 390～450ms)，橫斷位、冠狀位和（或）矢狀位快速自旋回波T2WI（TE 100～120ms，TR 1900～3000ms），另于橫斷位和（或）冠狀位加做T2WI脂肪抑制序列。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描采用手推方式注入，造影劑用量為20ml。增強(qiáng)后行橫斷位、矢狀位和（或）冠狀位T1WI/3D（TR/TE=15ms/6.9ms）成像。

13例應(yīng)用Philips Intera Achieva磁共振成像儀，平掃序列包括：橫斷位快速自旋回波 T1WI（TE 2.3ms，TR 10ms），橫斷位快速自旋回波 T2WI/SPAIR（TE 90ms，TR 1650ms），冠狀位快速自旋回波 T2WI（TE 80ms，TR 2000ms）。增強(qiáng)掃描采用杏林堂NEMOTO高壓注射器，增強(qiáng)后行橫斷位THRIVE序列成像。

1.3 MRI分析方法

腫瘤信號(hào)以正常腎皮質(zhì)信號(hào)為參照。強(qiáng)化程度以正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度為參照。假包膜判定以T2WI為標(biāo)準(zhǔn)：T2WI腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)之間有明顯低信號(hào)帶存在者判為有假包膜，否則為無假包膜。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤瘤灶的部位、大小及形態(tài)

MRI各序列及病理顯示：212例中多發(fā)腎癌或多灶共9例，其中1例左、右腎各1個(gè)病灶，5例右腎各2個(gè)病灶，2例左腎各2個(gè)病灶，1例左腎3個(gè)病灶；余203例均為單腎單灶發(fā)病，其中右腎 115例（灶），左腎88例（灶）；腫瘤最大徑0.8～20.0cm（平均6.2cm）。 161個(gè)瘤灶（72.5%）邊界清晰，165個(gè)瘤灶（74.3%）邊界規(guī)則，其中 97灶（43.7%）呈球形，45灶（20.3%）呈橢球形，23灶 （10.4%）呈分葉狀，其余57灶（25.7%）邊界不規(guī)則。T2WI中152例（68.5%）有明顯假包膜存在。

2.2 MRI信號(hào)表現(xiàn)

201灶（90.5%）腫瘤信號(hào)不均勻，21灶（9.5%）腫瘤信號(hào)較均勻。T1WI腫瘤以低信號(hào)或中低信號(hào) （圖1，2，5）為主（73.4%），T2WI及T2WI/SPIR腫瘤信號(hào)相仿，以混雜信號(hào)（圖3，6，7）為主（70.3%），其次為高信號(hào)（23.4%），低信號(hào)、等信號(hào)少見（分別3.2%）。

本組有210灶進(jìn)行了增強(qiáng)檢查，瘤灶以中、重度強(qiáng)化為主，其中 24灶（11.4%）輕度強(qiáng)化，115灶（54.8%）中度強(qiáng)化（圖 4），71 灶（33.8%）重度強(qiáng)化（圖 8）。192 灶（91.4%）強(qiáng)化不均勻（圖 4，8），其余 18 灶（8.6%）強(qiáng)化較均勻。

2.3 腫瘤臨床病理表現(xiàn)

所有病例均為腎透明細(xì)胞癌。病理上，腫瘤168灶（75.7%）呈實(shí)性，余54灶（24.3%）呈囊性或有囊性變；61個(gè)瘤灶（27.5%）內(nèi)可見明顯出血灶；105個(gè)瘤灶（47.3%）內(nèi)可見明顯壞死灶。臨床上無癥狀腎癌達(dá)148灶（66.7%）。

2.4 腫瘤外侵征象及分期

腫瘤局限于腎內(nèi)177灶 （79.7%）；有包膜外侵犯26灶（11.7%），其中10灶穿透吉氏筋膜；19例（8.6%）出現(xiàn)腎靜脈和（或）下腔靜脈瘤栓；13例（5.8%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7例（3.2%）發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤TNM分期：Ⅰ、Ⅱ期病例79.7%（177/222）；Ⅲ、Ⅳ期病例 20.3%（45/222）。

圖1～4 男，50歲。體檢超聲發(fā)現(xiàn)左腎腫物。病理：左腎透明細(xì)胞癌，呈二灶分布。圖1，2：T1WI左腎上極（圖 1）、下極（圖 2）腫瘤，呈不均勻中低信號(hào)；圖3：T2WI（矢狀位）左腎上下極腫瘤，呈混雜信號(hào)，另于左腎中部背側(cè)見囊腫；圖4：Gd-T1WI/3D（矢狀位）示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。 圖5～8 男，62歲。體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫物。病理：左腎透明細(xì)胞癌。圖5：T1WI左腎中部背側(cè)腫瘤，呈不均勻中低信號(hào)；圖6，7：T2WI及T2WI/SPIR左腎腫瘤，呈不均勻中高信號(hào)，可見明顯假包膜形成；圖8：Gd-T1WI/3D示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。Figure 1～4. Fifty-year-old man with two clear cell renal cell carcinoma in the upper and lower pole of the left kidney on MRI evaluation.Figure 1:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion in the upper pole.Figure 2:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion in the lower pole.Figure 3:Sagittal T2-weighted scan showed the two mixed-intensity lesion in the upper and lower pole(a cyst in the middle of the kidney).Figure 4:Sagittal Gd-T1WI/3D scan showed heterogeneous enhancement of the two lesion. Figure 5～8. Sixty-two-year-old man with clear cell renal cell carcinoma in the left kidney on MRI evaluation.Figure 5:Axial T1-weighted scan showed a hypo-intensity lesion.Figure 6,7:T2-weighted and T2WI/SPIR scan showed the mixed-intensity lesion.Figure 8:Axial Gd-T1WI/3D scan showed heterogeneous enhancement of the lesion.

3 討論

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是腎最常見的惡性腫瘤，約占腎腫瘤的85%～90%，其病理類型較為復(fù)雜，分類一直比較混亂，1997年UICC和AJCC將其分為5種病理類型：透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌及未分類型[1-3]。其中透明細(xì)胞癌最常見，約占67.4%～83.2%，發(fā)病率明顯高于其他亞型[2-3]。

影響腎細(xì)胞癌預(yù)后的因素包括病理分期、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、患者行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀及腫瘤中是否有組織學(xué)壞死等，組織學(xué)分型是繼病理分期后的重要影響因素之一。腎細(xì)胞癌的各亞型預(yù)后不同，Cheville等[2]報(bào)道透明細(xì)胞癌5年生存率約為68.9%，而據(jù)報(bào)道乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌5年生存率可達(dá)87.4%～100%[2-5]。故后兩者被認(rèn)為是低度惡性腫瘤，而透明細(xì)胞癌則被認(rèn)為是惡性程度較高的腎腫瘤。由于近年來現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，無癥狀腎癌或早期腎癌的發(fā)現(xiàn)明顯增多，腎癌的治療已經(jīng)把傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)一統(tǒng)天下的局面打破，保留腎單位的手術(shù)已經(jīng)受到許多外科醫(yī)師的關(guān)注[6]。既然腎細(xì)胞癌各亞型惡性程度及預(yù)后不同，那么如果術(shù)前影像學(xué)檢查能夠提示亞型診斷的可能，則對(duì)病人手術(shù)及治療方式的選擇、預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

病理上[2-3]腎透明細(xì)胞癌質(zhì)地多不均勻，易出血、壞死、囊變及鈣化而表現(xiàn)為多彩狀，Cheville[2]報(bào)道共1985例透明細(xì)胞癌，有組織學(xué)壞死達(dá)610例（約30.7%）；韓希年等[7]報(bào)道透明細(xì)胞癌165例172處病灶，78%CT平掃密度不均勻或?yàn)榛祀s密度，85%CT強(qiáng)化不均勻，MRI T1WI上79%信號(hào)不均勻，T2WI均為不均勻或混雜信號(hào)，均提示透明細(xì)胞癌的不均勻質(zhì)地，其原因主要為腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變等所致。本組中透明細(xì)胞癌約占所有腎細(xì)胞癌的85.8%。病理所見與上述文獻(xiàn)報(bào)道相仿，腫瘤質(zhì)地明顯不均勻，常見出血（27.5%）、壞死 （47.3%） 及囊性改變 （24.3%）；MRI信號(hào)不均勻 （約90.5%），T1WI腫瘤以中低信號(hào)及低信號(hào)為主，T2WI及T2WI/SPIR腫瘤以混雜信號(hào)及高信號(hào)為主（93.7%），信號(hào)特點(diǎn)反映了腫瘤病理改變的復(fù)雜性。

在腎細(xì)胞癌亞型中，乳頭狀型與嫌色細(xì)胞型亦較常見，需與透明細(xì)胞型相鑒別。筆者還收集同時(shí)期的10例乳頭狀腎細(xì)胞癌[8]及13例嫌色細(xì)胞癌[9]。與乳頭狀腎細(xì)胞癌比較，透明細(xì)胞癌同樣易出血、壞死及囊變，但出血、囊變出現(xiàn)的比例低于前者（乳頭狀癌出血達(dá)70%，囊變達(dá)50%），壞死較前者常見（乳頭狀癌壞死達(dá)10%）；兩者平掃信號(hào)都不均勻，T2WI腫瘤信號(hào)以混雜信號(hào)及高信號(hào)為主，但T1WI透明細(xì)胞癌多呈中、低信號(hào)（73.5%），而乳頭狀腎細(xì)胞癌卻以混雜信號(hào)為主（90%，與此型出血更常見有關(guān)）。文獻(xiàn)上[3，10]亦提示乳頭狀腎細(xì)胞癌更易囊變、壞死，密度及信號(hào)不均勻。13例嫌色細(xì)胞癌的表現(xiàn)與透明細(xì)胞癌明顯不同，其質(zhì)地較均勻，均呈實(shí)性，無囊變病例，出血壞死少見，平掃信號(hào)及強(qiáng)化均較均勻（分別約69.2%，66.7%）。文獻(xiàn)亦見相關(guān)報(bào)道[2-5]。

從供血類型上看，透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤，與其他兩種常見腎癌亞型乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌 （乏血供腫瘤）明顯不同，后兩者血管造影、CT增強(qiáng)及MR增強(qiáng)檢查腫瘤大多為少血管、無或輕度強(qiáng)化，而前者則多呈多血管或明顯強(qiáng)化[11-13]。本組病例MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌以中、重度強(qiáng)化為主（88.6%），提示透明細(xì)胞癌血供豐富，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，通過本組病例的總結(jié)，我們認(rèn)為腎透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)較有特點(diǎn)，即平掃信號(hào)不均勻，T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)或高信號(hào)，其強(qiáng)化明顯且不均勻，易出現(xiàn)出血、壞死及囊變，其MRI表現(xiàn)對(duì)腎細(xì)胞癌亞型的診斷與鑒別診斷有一定幫助。

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