王 潔，鄧勁松，袁明遠(yuǎn)，吳朝輝

（武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院特診科，廣東 廣州 510507）

室間隔缺損（VSD）并膜部瘤也稱假性室間隔膜部瘤，是室間隔膜周部缺損處在血流長(zhǎng)期沖擊下由纖維組織增生、包裹、粘連而形成突向右室的膜狀結(jié)構(gòu)，是屬于VSD的一種特殊類型[1]。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，介入治療也有了很大發(fā)展，VSD并膜部瘤已可選擇性的進(jìn)行介入封堵治療。我院2004～2008年共27例VSD并膜部瘤在介入封堵術(shù)前進(jìn)行CDFI及左室造影檢查，現(xiàn)對(duì)比分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2004年10月～2008年9月經(jīng)CDFI檢查及左室造影診斷為先天性心臟病VSD并膜部瘤行介入封堵術(shù)患者27例，男12例，女15例，年齡2～38歲。

1.2 方法

使用GE VIVID 5及VIVID 7 CDFI診斷儀，探頭頻率為2.5～5MHz，27例患者封堵術(shù)前均經(jīng)CDFI檢查，采用心臟大血管常規(guī)切面：胸骨左緣左室長(zhǎng)軸、大血管短軸、心尖四腔、劍下四腔切面等，測(cè)量VSD并膜部瘤的缺損位置，大小，膜部瘤的形態(tài)及缺損位置距主動(dòng)脈瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)的距離。術(shù)前全部行左室造影；穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，分別導(dǎo)入不同型號(hào)的動(dòng)脈鞘及豬尾導(dǎo)管到左心室，在左前斜位的體位進(jìn)行造影，根椐造影觀察VSD并膜部瘤的形態(tài)，并測(cè)量缺損位置、大小及距主動(dòng)脈右冠瓣的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5軟件對(duì)兩種方法數(shù)據(jù)資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CDFI檢查27例VSD患者中檢出伴膜部瘤形成25例，在CDFI檢查中VSD并膜部瘤的形態(tài)有差別，筆者根據(jù)CDFI檢查VSD并膜部瘤的形態(tài)差異分為4種類型：①囊袋型（圖1）：超聲可見(jiàn)VSD右室面有一瘤樣囊袋結(jié)構(gòu)凸向右室，其中部呈球型膨起；左室面缺損處基底寬、右室面缺損處可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)缺損口。②瘤樣型（圖2）：超聲可見(jiàn)VSD右室面一瘤樣結(jié)構(gòu)凸向右室，其頭部呈圓形或分葉狀；左室面缺損處基底寬，右室面缺損處可見(jiàn)多個(gè)缺損口。③管型（圖3）：超聲可見(jiàn)VSD右室面有一管狀結(jié)構(gòu)凸向右室，其左、右室面缺損口內(nèi)徑相似，形似管狀通道。④漏斗型（圖4）：超聲可見(jiàn)VSD右室面有一漏斗樣結(jié)構(gòu)凸向右室，漏斗頂部缺損口小，左室面缺損處基底寬，形成漏斗型。

左室造影27例VSD患者均并膜部瘤形成，但CDFI檢查膜部瘤的形態(tài)要比左室造影顯示直觀。CDFI與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢出率和形態(tài)學(xué)比較見(jiàn)表1。

表1 CDFI與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢出率比較（例）

從表1可看出CDFI對(duì)VSD并膜部瘤檢出率為92.6%（有2例CDFI診斷為單純室缺未列入表內(nèi)）；左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢出率為100%，27例均有膜部瘤；二者有顯著差異（P<0.05）。對(duì)VSD并膜部瘤的形態(tài)檢查兩者無(wú)明顯差異（P=0.617）。

CDFI與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤大小及距瓣膜距離比較見(jiàn)表2。

表2 CDFI與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤大小及距瓣膜距離比較（mm）

圖1 室間隔回聲失落伴囊袋型膜部瘤。 圖2 室間隔回聲失落伴瘤樣型膜部瘤。 圖3 室間隔回聲失落伴管型膜部瘤。 圖4 室間隔回聲失落伴漏斗型膜部瘤。 圖5 室間隔缺損封堵術(shù)后未見(jiàn)過(guò)隔血流。Figure 1. VSD with bag mould aneurysms. Figure 2. VSD with tumour mould aneurysms. Figure 3. VSD with pipe mould aneurysms. Figure 4. VSD with hoppermould aneurysms. Figure 5.After the occlusion of VSD,the cross blood can not be seen.

從表2可看出CDFI、左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢測(cè)，VSD大小兩者相關(guān)性良好，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但對(duì)VSD并膜部瘤的VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離測(cè)值有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

CDFI對(duì)VSD并膜部瘤檢測(cè)有特征性診斷價(jià)值，可以實(shí)時(shí)清楚顯示心臟血管內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、連接關(guān)系和血流動(dòng)力學(xué)變化，本組27例VSD并膜部瘤使用CDFI，在胸骨左緣左室長(zhǎng)軸、大血管短軸、心尖四腔五腔、劍下四腔切面，均檢測(cè)到VSD口大小，可檢查到左室面內(nèi)口及右室面外口不同大小缺損口徑，除2例外均可見(jiàn)收縮期向右心腔呈囊袋狀、管狀或半圓狀不規(guī)則突出（瘤狀、漏斗狀）的膜部瘤，27例在收縮期均檢測(cè)到左向右分流的高速以紅色為主的彩色穿隔血流，并用穿隔血流的寬度檢測(cè)室缺口的大小，CDFI與左室造影對(duì)VSD大小比較沒(méi)有顯著性差異（P>0.05）；在27例患者選擇封堵器的過(guò)程中，證明了CDFI與左室造影所測(cè)得VSD口大小，在為選擇封堵器型號(hào)大小方面起了同等價(jià)值作用，為封堵器的選擇提供了可靠依據(jù)[1]。

本組有2例CDFI只檢測(cè)到VSD，而未見(jiàn)膜部瘤，原因有兩條：一是膜部瘤小，二是膜部瘤靠近三尖瓣隔瓣被忽略，這2例左室造影均見(jiàn)明顯膜部瘤結(jié)構(gòu)，因此與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢出率比較有顯著性差異（P<0.05）。

膜部瘤的形態(tài)對(duì)選擇封堵器及封堵方法有重要價(jià)值，對(duì)囊袋型、漏斗型的膜部瘤，可以根據(jù)VSD出口的大小選用封堵器。如果選擇封堵基底部，會(huì)出現(xiàn)封堵器過(guò)大，易增加主動(dòng)脈瓣返流及心律失常傳導(dǎo)阻滯的幾率[2]；對(duì)長(zhǎng)管型、瘤樣型膜部瘤一般是根據(jù)VSD左室面內(nèi)口大小來(lái)選擇封堵器，一般來(lái)講左室面內(nèi)口大，右室面出口小或相差無(wú)幾。封堵器的選擇臨床醫(yī)生更依賴左室造影。

封堵術(shù)前測(cè)量VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離對(duì)選擇封堵器有重要價(jià)值。如果VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離等于零，封堵術(shù)后會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是VSD并膜部瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，所以準(zhǔn)確的測(cè)量這個(gè)距離是封堵術(shù)能否成功的關(guān)鍵之一。本組27例CDFI測(cè)量VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離與左室造影比較，測(cè)值有顯著性差異 （P<0.05）。CDFI測(cè)量VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離與左室造影測(cè)量所通過(guò)的平面是不一樣的，左室造影一般是僅通過(guò)患者左前斜位35°～60°再加頭足位20°平面看其VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離，而CDFI可以通過(guò)多個(gè)切面，如左室長(zhǎng)軸切面、心尖五腔切面、大動(dòng)脈短軸切面等測(cè)量，其立體感強(qiáng)，有一定的準(zhǔn)確性，但對(duì)伴有主動(dòng)脈瓣脫垂的患者，CDFI就沒(méi)有左室造影結(jié)果那么直觀，測(cè)量往往偏小，因此在放封堵器前進(jìn)行左室及升主動(dòng)脈造影來(lái)選擇封堵器更為準(zhǔn)確。

膜周部VSD常并膜部瘤的形成，是缺損凸向右心室的一種膜狀結(jié)構(gòu)，與右心室相通，其基底部為真正的VSD。膜部瘤的形態(tài)多種多樣，在病理上分為真性和假性兩種，真性室間隔膜部瘤是心臟膜部間隔向右心腔囊袋狀突起的一種先天性畸形；而假性室間隔膜部瘤是在VSD自然閉合過(guò)程中，因VSD血流的沖擊，導(dǎo)致VSD邊緣的心內(nèi)膜纖維增生或與瓣膜、腱索粘連融合向右心室凸起的膜狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)為管狀、囊袋狀、漏斗狀、瘤狀（圖1～4），并非室間隔先天畸形，無(wú)論真性或假性，VSD并膜部瘤均可選擇性做封堵治療。目前CDFI與左室造影對(duì)VSD并膜部瘤檢測(cè)均有其特征性，兩者結(jié)合使用對(duì)選擇封堵治療及提高VSD并膜部瘤封堵術(shù)成功率 （圖5）均具有重要價(jià)值[3]。

[1]Arora R,Trehan V,Kumar A,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects:experience with various devices[J].J Interv Cardiol,2003,16(1):83-87.

[2]華益民，王一斌.室間隔缺損介入治療后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機(jī)制探討[J]. 心臟雜志，2004，16：29-30.

[3]李軍，張軍，段云燕，等.超聲心動(dòng)圖與心血管造影在室缺封堵術(shù)中的互補(bǔ)價(jià)值[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（6）：433-435.