李 峰 ，賈傳海 ，朱宗明 ，張龍江 ，徐 艷 ，朱建國

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像科，江蘇 南京 210002；江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇 常熟 215500）

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（Ganglioglioma，GG）由神經(jīng)元成分和神經(jīng)膠質(zhì)成分組成，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的低級(jí)別腫瘤，具有非侵襲性生長方式[1]。臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性，手術(shù)切除預(yù)后良好。筆者報(bào)道我院病理診斷的GG 20例，通過影像學(xué)與病理學(xué)對(duì)照分析，結(jié)合文獻(xiàn)探討其MRI特征。

1 資料與方法

本組共20例，男6例，女14例。年齡9～68歲，平均33.5歲。病程1周～18年。主要癥狀和體征為癲癇發(fā)作、突發(fā)性意識(shí)障礙伴肢體抽搐、頭昏、頭痛、記憶力下降等。發(fā)病部位幕上18例，幕下2例，其中17例為術(shù)前檢出腫瘤，3例為術(shù)后檢出腫瘤，其中2例為原發(fā)灶復(fù)發(fā)（WHOⅡ級(jí)、間變性Ⅱ～Ⅲ級(jí)各1例），1例原發(fā)于右側(cè)額葉，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉GG（WHO Ⅱ級(jí)）。

20例均為本院MR檢查資料，其中平掃4例，平掃加增強(qiáng)16例。MRI掃描儀器為GE Signal 1.5T或Siemens 1.0超導(dǎo)MRI成像儀，行常規(guī)MR、冠狀位T2-Flair成像、回波平面DWI和增強(qiáng)掃描。常規(guī)MR成像包括SE序列和FSE序列成像，SE-T1WI：TR 500ms、TE 20ms；FSE-T2WI：TR 3000ms、TE 110ms，行軸位、矢狀位和冠狀位成像，層厚5mm，層間距1.5mm，F(xiàn)OV 24cm，矩陣 256×192。T2-Flair行冠狀位成像，TR 7000ms，TE 133ms或 TR 5000ms，TE 90ms。DWI掃描采用 EPI序列，TR 7000ms，TE 80ms， 層厚5mm，無間距，F(xiàn)OV 24cm，矩陣 128×128。增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）注射液，劑量為0.1mmol/kg，以2～3ml/s的速率經(jīng)肘前靜脈注射，注射后行軸位、矢狀位和冠狀位T1WI成像。根據(jù)MRI上囊性或?qū)嵭猿煞种睆绞欠翊笥谀[瘤總直徑50%，GG可分為囊性為主型和實(shí)性為主型，瘤內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小囊變者，歸為實(shí)性為主型。根據(jù)T2-Flair成像確定瘤周水腫范圍，水腫分為3度：瘤周水腫小于等于2cm為輕度；大于2cm小于一側(cè)大腦半球的一半為中度；大于一側(cè)大腦半球的一半為重度。

本組2例行腦電聯(lián)合同步功能磁共振成像（EEG-fMRI）檢查，采用德國Brain Products公司32導(dǎo)MR兼容EEG系統(tǒng)采集EEG數(shù)據(jù)，電極為Ag/AgCl非磁材料電極，采集頻率5000Hz。MRI數(shù)據(jù)采集，在GE-Signa 1.5Tesla超導(dǎo)磁共振儀下進(jìn)行結(jié)構(gòu)像與功能像數(shù)據(jù)采集，并囑患者平靜放松，并保持清醒狀態(tài)，閉眼平臥于MR儀內(nèi)。結(jié)構(gòu)像采集：采用T1-Flair序列，TR 2019.3ms，TE 25.3ms，層厚 4mm，間距0.5mm，平行前后聯(lián)合水平進(jìn)行全腦掃描，共23層。功能像采集：采用RTC功能進(jìn)行GRE-EPI序 列 進(jìn) 行 靜 息 態(tài) 采 集 ，TR 2000ms，TE 40ms，F(xiàn)A 80°，每次采集500個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采集方位與結(jié)構(gòu)像相同。數(shù)據(jù)后處理采用SPM2，以EEG檢出典型間期癇樣放電（IEDs）為時(shí)間點(diǎn)，按事件相關(guān)模式進(jìn)行模式定義，選用標(biāo)準(zhǔn)hrf作為血流代謝響應(yīng)函數(shù)，采用t檢驗(yàn)對(duì)腦的正激活情況進(jìn)行觀察。

所有患者均住院治療并行手術(shù)切除，切除標(biāo)本觀察其大體表現(xiàn)及鏡下所見，將MR表現(xiàn)與臨床病理表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

本組20例均單發(fā)，幕上18例，幕下2例，其中額葉8例，顳葉7例，頂葉、枕頂葉、額顳葉、延頸髓及小腦各1例。病變大小不等，直徑范圍1.7～8.2cm，平均約3.8cm。

本組20例中，囊性為主型8例：完全囊性3例，呈均勻性長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化（圖1）；囊壁見壁結(jié)節(jié)者5例，平掃壁結(jié)節(jié)呈T1等或低、T2高信號(hào)，其中4例行增強(qiáng)掃描，壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊壁環(huán)形強(qiáng)化（圖2～4）。實(shí)性為主型12例：完全實(shí)性2例，平掃呈均勻性T1低、T2高信號(hào)（圖5），增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化；10例伴囊變，其中7例行增強(qiáng)掃描，囊變部分可位于病灶中央或邊緣，可單發(fā)、多發(fā)，多發(fā)可呈蜂窩狀，并見分隔，增強(qiáng)后實(shí)性成分輕到明顯強(qiáng)化，均勻或不均勻，囊變部分可見囊壁環(huán)形強(qiáng)化或分隔強(qiáng)化。本組2例見出血，T1、T2均呈高信號(hào)，術(shù)前檢出及術(shù)后復(fù)發(fā)各1例，均為實(shí)性為主型。在DWI上腫瘤實(shí)性成分呈等、高信號(hào)，囊性成分呈低信號(hào)。本組2例行EEG-fMRI，最大激活區(qū)與病理灶位置基本一致（圖6）。本組均行T2-Flair成像，在T2-Flair上水腫呈明顯高信號(hào)，并據(jù)此判斷水腫范圍。術(shù)前檢出的17例腫瘤中，瘤周無或輕度水腫13例（13/17，其中無水腫者3例），中度及重度水腫各2例（2/17），2例重度水腫者均為實(shí)性為主型，病理分級(jí)分別為WHOⅡ～Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)。本組術(shù)后檢出的3例腫瘤中，2例重度水腫，其中1例原發(fā)于右側(cè)額葉，術(shù)后2年復(fù)查見左側(cè)額葉新發(fā)實(shí)性為主型WHOⅡ級(jí)GG（圖7，8），另1例為囊性為主伴壁結(jié)節(jié)WHO Ⅱ～Ⅲ級(jí)；1例輕度水腫。

2.2 術(shù)中及病理所見

術(shù)中囊性腫瘤張力較高，與正常腦組織境界清晰，周邊膠質(zhì)增生。1例額葉腫瘤包繞大腦前動(dòng)脈但不粘連，2例瘤體內(nèi)有細(xì)小鈣化。實(shí)性腫瘤多呈魚肉樣，血供豐富，周圍腦回寬大發(fā)白，與硬腦膜粘連。病理肉眼見瘤體為黃紅色、灰色，內(nèi)含黃色液體。病理示W(wǎng)HO Ⅰ級(jí)3例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)13例，間變性GG 3例，其中Ⅱ～Ⅲ級(jí)2例（含1例復(fù)發(fā)），Ⅲ級(jí)1例。鏡下低級(jí)別GG（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）節(jié)細(xì)胞與星形細(xì)胞混合，星形細(xì)胞以低級(jí)別纖維型細(xì)胞為主，間變者病理上可見間變性少枝細(xì)胞，其中1例復(fù)發(fā)腫瘤的術(shù)后病理有少枝與星形細(xì)胞混合，以少枝細(xì)胞瘤為主，部分有間變（間變性少枝細(xì)胞瘤，WHOⅢ級(jí)）。免疫組化示膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、節(jié)細(xì)胞S100、突觸素（Syn）、MBP、Vim 等陽性。

3 討論

3.1 組織來源及病理特點(diǎn)

Courville和Anderson[2]首次將GG解釋為含有節(jié)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞成分的腫瘤，此兩種成分可由同一腫瘤中的成膠質(zhì)細(xì)胞和成神經(jīng)細(xì)胞各自獨(dú)立或相互作用發(fā)展而來，也可來源于同一前體細(xì)胞/祖細(xì)胞[3]。瘤性膠質(zhì)細(xì)胞和節(jié)細(xì)胞所占比例不一，絕大多數(shù)GG以含有星形細(xì)胞，尤其是低級(jí)纖維型星形細(xì)胞為其病理特征，因此GG的生物學(xué)行為傾向于良性。GG的膠質(zhì)成分直接影響腫瘤的生物學(xué)行為，GG間變少見，據(jù)估計(jì)其發(fā)生率為6%～10%[2，4]，通常是膠質(zhì)成分由低級(jí)轉(zhuǎn)化到高級(jí)形式（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）。GG確診依賴于病理，通過GFAP標(biāo)記膠質(zhì)細(xì)胞，Syn和神經(jīng)微絲蛋白標(biāo)記神經(jīng)元（NP）的免疫組化方法可提高病理診斷正確率。

3.2 流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)

GG是一種少見的神經(jīng)元細(xì)胞腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤的2%，在兒童約0.4%～7.6%，成人約1.3%[5]，好發(fā)于兒童及30歲以下成人[6]。通常認(rèn)為其生長緩慢，臨床過程偏于良性[7]。GG可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，發(fā)生于腦內(nèi)者明顯多于發(fā)生于脊髓者，發(fā)生于腦內(nèi)者以顳葉多見，其次是額葉[8]，本組額葉8例，顳葉7例，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，可能與樣本數(shù)較小有關(guān)（20例）。GG常見于年輕人，平均年齡小于30歲，本組平均33.5歲，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。男女發(fā)病是否有差異，文獻(xiàn)報(bào)道不一，但Blumcke等[9]對(duì)326例GG的大宗分析顯示男多于女。臨床上，GG最常見的癥狀為長期難治性癲癇，尤其是局灶型癲癇，這與病變多位于顳葉有關(guān)，而顳葉多見的原因可能亦與致癇灶常位于顳葉，早期引起臨床癥狀而就診有關(guān)。本組多數(shù)表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐、短暫意識(shí)喪失（11例，11/20），病變均位于顳葉（9例）、額顳葉（1例）或非顳葉皮層區(qū)（2例），這與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病部位與臨床體征相平行是吻合的。本組1例小腦GG主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，這與小腦功能障礙有關(guān)。另1例位于延頸髓并突入第四腦室，其臨床主要表現(xiàn)為頭痛、肌力減退、呼吸困難，這與壓迫第四腦室導(dǎo)致腦積水及延髓、頸髓功能障礙有關(guān)。其它還可見嘔吐、記憶力下降、肢體麻木、發(fā)作性視幻等。因而，GG臨床表現(xiàn)與其它腦內(nèi)腫瘤有平行亦有獨(dú)特之處（顳葉癲癇）。

圖1 右側(cè)顳葉海馬回GG（WHO Ⅰ級(jí)），完全囊性，T1WI呈均勻低信號(hào)，瘤周無水腫，增強(qiáng)無強(qiáng)化。 圖2～4 同一患者，左頂葉GG（WHOⅠ級(jí)），囊性為主型伴壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)平掃T1呈等信號(hào)，T2呈高信號(hào)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊壁環(huán)形強(qiáng)化，瘤周見中度水腫（水腫范圍1.5cm）。 圖5 右側(cè)顳葉GG（WHO Ⅱ級(jí)），完全實(shí)性，T2均勻高信號(hào)。 圖6 左額葉GG（WHO Ⅱ級(jí)），最大激活區(qū)（暖色）位于病灶處。圖7，8 同一患者，右額葉GG術(shù)后2年，左額葉新發(fā)GG（WHOⅡ級(jí)），實(shí)性為主型，中央見囊變區(qū)，實(shí)性成分不均勻明顯強(qiáng)化，T2WI示瘤周重度水腫（水腫大于同側(cè)大腦半球一半）。Figure 1. The ganglioglioma(WHOⅠgrade)located in the right temporal hippocampal gyrus,was completely cystic,homogeneous hypointense on T1-weighted image,without perilesional edema and contrast enhancement.Figure 2～4.Same patient.The ganglioglioma(WHOⅠgrade)located in the parietal lobe,was a cystic lesion with an enhancing mural nodule and moderate perilesional edema(range,1.5cm).The mural nodule showed isointense on T1-weighted image,hypointense relative to cystic portion on T2-weighted and the cystic wall showed ring-like enhancement.Figure 5.The ganglioglioma(WHOⅡgrade)located in the right temporal lobe,was completely solid,homogeneous hyperintense on T2-weighted image.Figure 6.The ganglioglioma(WHOⅡgrade)located in the left frontal lobe.The biggest activated area(warm color area)was located in where the tumor was located.Figure 7,8.The same patient’s postoperative(2 years)images.The recurrent ganglioglioma(WHOⅡgrade)located in the left frontal lobe,was a solid lesion with a central cystic component and severe perilesional edema(range,greater than half of the ipsilateral cerebral hemisphere).The solid component showed significantly heterogeneous contrast enhancement.

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理對(duì)照

根據(jù)MR表現(xiàn)GG可分為實(shí)性為主型和囊性為主型，顳葉最多見。文獻(xiàn)報(bào)道典型表現(xiàn)是囊性為主伴強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，本組4例為此典型表現(xiàn)（4/20）。GG的MR信號(hào)表現(xiàn)多樣，可能與GG由不同細(xì)胞組成密切相關(guān)[10]，也與病理上腫瘤的多種改變有關(guān)，如腫瘤囊變、出血、結(jié)締組織增生、鈣化以及細(xì)胞不均質(zhì)排列等，根據(jù)是否含有蛋白成分、腦脊液，囊變部分亦可表現(xiàn)出多種信號(hào)[7]。本組多數(shù)腫瘤含有囊性成分（18/20），均表現(xiàn)為長 T1、長 T2信號(hào)，未見其它信號(hào)表現(xiàn)。Tampieri等[11]報(bào)道“類囊變”的表現(xiàn)，即MR上表現(xiàn)為囊性，而病理為實(shí)性成分而非囊液，對(duì)照病理結(jié)果本組未見此表現(xiàn)者。GG出血少見，本組2例見出血，T1、T2加權(quán)均呈高信號(hào)，2例術(shù)后病理見細(xì)小鈣化，但MR未發(fā)現(xiàn)，這與MR對(duì)鈣化檢出不敏感有關(guān)。

增強(qiáng)后GG表現(xiàn)多樣，囊變部分可見囊壁環(huán)形或多發(fā)分隔強(qiáng)化，囊性為主型典型表現(xiàn)是囊變伴強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，完全囊性者可無強(qiáng)化。實(shí)性為主型表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻或不均勻，完全實(shí)性者可均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻與腫瘤囊變、壞死有關(guān)。本組增強(qiáng)掃描病例所有實(shí)性部分均見強(qiáng)化，可能與腫瘤鏡下見血管增生豐富有關(guān)；均勻性或非均勻性強(qiáng)化取決于實(shí)性部分有無囊變或者壞死。在MR上實(shí)性為主型伴多發(fā)分隔樣小囊變，提示囊性部分由腫瘤實(shí)性部分發(fā)生囊變壞死所致。

多數(shù)文獻(xiàn)亦報(bào)道GG瘤周水腫少見，即使有，也為輕度[12]。Kincaid等[4]認(rèn)為瘤周水腫少見且與GG間變密切相關(guān)，即腫瘤有間變或有潛在間變的能力。本組腫瘤中多為輕度水腫（10例），無水腫者僅3例，與文獻(xiàn)有偏頗，可能與樣本較小有關(guān)。本組術(shù)前檢出腫瘤中、重度水腫各2例，重度水腫者病理上均有間變（100%，WHO Ⅱ～Ⅲ級(jí)、WHO Ⅲ級(jí)），而中度水腫者無間變，因此應(yīng)對(duì)瘤周重度水腫者進(jìn)行密切隨訪，而中度水腫者是否有間變可能，尚須進(jìn)一步隨訪。術(shù)后檢出的腫瘤2例見重度水腫，但由于受手術(shù)影響，無法判斷水腫與間變關(guān)系。

文獻(xiàn)關(guān)于GG復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移報(bào)道極少，本組3例術(shù)后檢出的腫瘤中，2例位于原發(fā)灶，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。值得注意的是1例原發(fā)于右側(cè)額葉，術(shù)后2年復(fù)查見左側(cè)額葉新發(fā)病灶，再次手術(shù)后病理示GG（WHO Ⅱ級(jí)）。Stevens等[13]曾報(bào)道1例左側(cè)顳前葉GG術(shù)后8個(gè)月，于左后顳葉又長出一惡性GG與多形性惡性膠質(zhì)瘤混合的腫瘤，原發(fā)灶無復(fù)發(fā)，認(rèn)為其與原發(fā)腫瘤無關(guān)，可能是術(shù)后放療導(dǎo)致新生腫瘤。本組1例術(shù)后亦行放療，但術(shù)后病理示低級(jí)別GG。部分學(xué)者認(rèn)為GG是家族遺傳性腫瘤的一部分[2]，病理組織學(xué)上神經(jīng)元移行異常和大多數(shù)患者有長期臨床病史等證據(jù)支持GG為發(fā)育相關(guān)性疾病[8]，因此筆者認(rèn)為本例除與放療有關(guān)外，還可能與遺傳因素有關(guān)，具體原因仍有待于進(jìn)一步研究確定。

3.4 EEG-fMRI在GG的應(yīng)用價(jià)值

EEG-fMRI是EEG與血氧水平依賴性功能磁共振成像（BOLD-fMRI）聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)。本組2例GG，臨床主要表現(xiàn)為癲癇，行EEG-fMRI發(fā)現(xiàn)最大激活區(qū)與病理灶位置基本一致，手術(shù)行腫瘤全切術(shù)，隨訪期內(nèi)（分別10月、18月）患者無癲癇發(fā)作。在癲癇發(fā)作間期有異常電沖動(dòng)的產(chǎn)生，稱為IEDs，是由激發(fā)區(qū)產(chǎn)生的一種亞臨床電發(fā)放，可通過對(duì)IEDs的檢測代替實(shí)際癲癇灶檢測[15]。IEDs的發(fā)放如一個(gè)神經(jīng)事件可引起B(yǎng)OLD效應(yīng)，但BOLD作為反映腦組織活動(dòng)時(shí)局部血氧代謝變化的綜合指標(biāo)，與真正的神經(jīng)事件之間存在一定的時(shí)間、空間差異[14，16]。本組2例具有明確的病理灶，病理灶一定程度上代表了癲癇灶位置。通過比較fMRI結(jié)果與病理灶的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)最大激活區(qū)與病理灶基本一致，初步說明EEG-fMRI具備有效定位致癇灶的能力，有利于為GG制定手術(shù)方案及評(píng)價(jià)術(shù)后療效，但由于例數(shù)較少，尚須進(jìn)一步研究。

3.5 鑒別診斷

GG的MRI表現(xiàn)具有相對(duì)特征性，但須與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNT）、腦膿腫等鑒別。發(fā)生于小腦的GG與血管母細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤表現(xiàn)相似，增強(qiáng)掃描血管母細(xì)胞瘤可見引流血管明顯強(qiáng)化，有助于鑒別；毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童及青少年，較GG發(fā)病年齡偏小，但有時(shí)難以鑒別。DNT以兒童、青少年多見，腫瘤多位于皮層或以皮層為主，呈三角形假囊腫樣，瘤內(nèi)分隔多見；多形性黃色星形細(xì)胞瘤好發(fā)于顳葉，臨床表現(xiàn)為癲癇，典型影像表現(xiàn)亦為囊性為主伴強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，與GG鑒別困難，但本病平均發(fā)病年齡較GG小，組織學(xué)上起源于軟腦膜下星形細(xì)胞，好發(fā)于大腦皮層區(qū)，鄰近腦膜增強(qiáng)后可有腦膜尾征，DWI可呈等高信號(hào)。腦膿腫有時(shí)與GG表現(xiàn)類似，但腦膿腫患者臨床上有發(fā)熱、感染病史，一些新的MR技術(shù)，如DWI上呈明顯高信號(hào)有助于鑒別。

總之，GG在MRI上的表現(xiàn)具有一定特征性，該病顳葉、額葉多見，好發(fā)于兒童和30歲以下成人，以囊變伴強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)為典型表現(xiàn)，可完全囊性、完全實(shí)性或?qū)嵭詾橹靼槟易儯Y(jié)合臨床表現(xiàn)，特別是長期頑固性癲癇者，應(yīng)考慮到GG的可能性，術(shù)前EEG-fMRI有助于致癇灶的定位。

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