李雪梅,胡勝軍,郭億,劉宇雙,武靜芳

兒童先天性脊柱、脊髓發(fā)育異常是胚胎形成期神經(jīng)管孔的發(fā)育不全導(dǎo)致的脊柱和脊髓先天性缺陷,可以分為開放性脊柱裂和隱形(閉合性)脊柱裂,包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、椎管內(nèi)脂肪瘤、脊髓縱裂、脊髓空洞、終絲拴系、皮膚瘺管等。M RI是目前公認的診斷脊柱脊髓疾病的影像手段。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲影像越來越多地應(yīng)用于兒童脊柱脊髓發(fā)育異常的診斷中。本文通過超聲與MRI的圖像及手術(shù)結(jié)果比較,對小兒脊柱脊髓超聲的應(yīng)用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月本院收治的先天性脊柱脊髓發(fā)育異常兒童36例,其中男性14例,女性22例,年齡21 d～10歲,平均1.9歲;6個月以下10例,6個月～1歲10例,1～10歲16例。腰背部或頸胸部腫物25例,多毛、皮膚凹陷或竇道者4例,脊膜脊髓膨出術(shù)后4例,背部皮膚無明確異常發(fā)現(xiàn)者3例。

1.2 MRI檢查 采用GE Signa Twinspeed 1.5 T掃描儀,應(yīng)用脊柱線圈,自旋回波(SE)序列,常規(guī)掃描取矢狀位 T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、軸位T1WI,部分病例加掃冠狀位或脂肪抑制序列。矩陣384×256 mm,層厚4 mm。采集次數(shù)4次,掃描野(FOV)280×280 mm。T1加權(quán)重復(fù)時間(TR)650 ms,回波時間(TE)15 ms。T2T R 2500～4000 ms,TE 90～112 ms。

1.3 彩色多普勒超聲檢查 使用東芝APOLIO彩色多普勒超聲儀,凸陣探頭頻率3.5～5 MHz,線陣探頭頻率5～10 MHz,患兒無需服用鎮(zhèn)靜劑即可檢查,必要時進行床旁超聲檢查?；純焊┡P于枕頭上,以病變處為中心對整個脊柱進行縱切、橫切掃查及多方位探查,觀察項目包括:圓錐位置及圓錐中心部位血流速度,脊髓及神經(jīng)根的搏動,終絲的厚度,有無硬膜內(nèi)包塊、脂肪瘤或與皮膚相通的竇道,腰骶部包塊的內(nèi)部回聲及血流情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 本組病例中,2例位于胸段,2例位于頸段(其中1例同時存在頸段和腰段病變),33例位于腰骶段;脊髓圓錐低于L4以下者21例,位于L2、L3水平者7例;脊膜膨出者10例,脊髓脊膜膨出者16例;并發(fā)椎管內(nèi)脂肪瘤者7例,脊髓空洞者8例,脊髓縱裂者6例。

正常聲像圖特征:椎體為位于脊髓腹側(cè)的強回聲結(jié)構(gòu),橫切面可見椎弓腹側(cè)的聲影,椎旁肌顯示為椎弓背側(cè)的低回聲結(jié)構(gòu),椎管顯示為由椎體后緣和椎板前緣形成的環(huán)形高回聲;蛛網(wǎng)膜和硬脊膜為較厚的線狀回聲,蛛網(wǎng)膜下腔顯示為包繞脊髓的無回聲區(qū),脊髓在椎管腔內(nèi)中央部稍偏腹側(cè),由齒狀韌帶固定,脊髓輪廓呈管狀低回聲,中央管位于脊髓中央,縱切呈平行的長管狀強回聲雙線,橫切為脊髓中央呈“句號樣”強回聲。動態(tài)觀察可見脊髓及脊神經(jīng)在偏背腹側(cè)方向搏動。

16例脊髓脊膜膨出超聲圖像(封三彩圖3.1):多位于后正中線,蛛網(wǎng)膜下腔擴大膨出,表現(xiàn)為以無回聲區(qū)為主的囊性結(jié)構(gòu),通過脊柱裂孔與椎管相通,脊髓由椎管內(nèi)經(jīng)椎弓缺損處膨出。囊內(nèi)可見神經(jīng)組織,呈線狀中-低回聲。

7例脊髓脊膜膨出伴脂肪瘤超聲圖像(封三彩圖3.2):變形的脊髓周圍的高回聲椎管內(nèi)腫塊,比鄰近的皮下脂肪組織回聲稍強;其中1例脂肪組織將脊髓分為左右兩部分。

10例單純脊膜膨出超聲圖像顯示與脊髓脊膜膨出表現(xiàn)類似的囊性結(jié)構(gòu),但未見脊髓由椎弓缺損處膨出;彩色多普勒血流成像(CDFI):病變區(qū)未見異常血流信號。

24例脊髓拴系綜合癥(封三彩圖3.3):超聲圖像顯示其中21例脊髓圓錐終端達L4～S5,脊髓向背側(cè)移位,緊貼椎管背側(cè),脊髓遠端搏動消失。CDFI:脊髓圓錐中心記錄到星點狀血流信號。

6例脊髓縱裂(封三彩圖3.4):橫切面顯示脊髓被分為左右兩半,有各自的中央管及神經(jīng)根。

椎管內(nèi)骨棘的病例,在骨棘平面,超聲因骨棘聲影干擾脊髓圖像顯示不滿意。

2.2 超聲檢查與MRI及手術(shù)結(jié)果比較 36例手術(shù)病例術(shù)中所見與超聲及MRI表現(xiàn)相符。超聲與MRI結(jié)果比較:完全一致31例,部分一致5例。主要病變超聲可以顯示,但一些MRI圖像的細節(jié)無法顯示。如:部分與皮膚相通的小瘺管不能顯示或不能顯示全程;術(shù)后殘余的小脂肪瘤超聲未顯示;在較大的病變的檢查中,MRI可以清楚顯示病變的大小形態(tài),而超聲不能完整顯示病變的范圍;在脊髓圓錐的位置確定方面,MRI顯示脊髓圓錐的椎體平面定位準確,21例超聲與MRI低位脊髓圓錐的定位一致,與手術(shù)發(fā)現(xiàn)基本一致。

3 討論

脊柱脊髓發(fā)育不全是常見的小兒先天性畸形,其中腰骶段脊髓脊膜膨出最多見。目前認為,脊髓脊膜膨出可能是一種原發(fā)性神經(jīng)管閉鎖不全的結(jié)果,表現(xiàn)為神經(jīng)皺襞不能翻卷并匯合,或已經(jīng)閉合的神經(jīng)管由于脊髓神經(jīng)管膨脹破裂而出現(xiàn)繼發(fā)性再開放,皮膚等外胚葉組織不能與脊髓神經(jīng)組織分離包裹而粘連甚至融合,最終形成包塊膨出。囊腔通過椎板缺損處形成較細的頸,膨出物內(nèi)可有神經(jīng)纖維、脊髓、腦脊液等,還常并發(fā)椎管內(nèi)脂肪瘤、皮樣囊腫等病變。臨床表現(xiàn)為患者腰背部正中一圓形或橢圓形膨出物,基底較寬,表面有疏密不一的長毛和(或)異常色素沉著[1-3]。該癥多發(fā)生在脊椎背側(cè)中線部位,以腰骶段最常見,少數(shù)發(fā)生在頸段或胸段。本組病例與之相符。

脊柱區(qū)病變復(fù)雜,術(shù)前診斷對選擇手術(shù)方案,指導(dǎo)手術(shù)至關(guān)重要,X線、CT、M RI檢查已廣泛用于對脊柱及脊髓病變的診斷[4],而超聲檢查尚未為臨床廣泛接受。超聲檢查的前提是必須提供一個透聲窗使聲波進入椎管。嬰幼兒椎弓和椎板未完全骨化,脊柱裂的存在為椎管顯示提供了良好的聲窗,加上患兒椎弓根間距增寬,硬膜囊擴大,因此超聲下脊柱區(qū)各結(jié)構(gòu),如皮膚、皮下組織、椎旁肌、棘突、椎板、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及脊髓表面、脊髓內(nèi)部都可以顯示非常清楚。我們選擇36例先天脊髓脊柱發(fā)育異常兒童為研究對象,發(fā)現(xiàn)超聲檢查所見的脊柱區(qū)皮膚、皮下組織、脊髓及脊柱病變與MRI和手術(shù)所見一致率約86%(31/36)。

對低位脊髓圓錐椎體平面的定位,超聲檢查方法是將兩側(cè)髂嵴連線平面推定為L4椎體平面;或找到尾椎的第一個成角處即腰骶連接處,其頭側(cè)的椎體為L5。這樣的測量難以找到圓錐的精確平面,這是超聲檢測的不足[5]。但與MRI相比,超聲不僅同樣能提供脊髓脊柱解剖和病理改變的圖像,顯示脊髓遠端搏動,還能術(shù)前術(shù)后評估脊髓的血供;由于手術(shù)去除了椎板,聲束易進入椎管,有利于觀察脊髓血供改善狀況,且能重復(fù)檢查,患兒不需服用鎮(zhèn)靜劑。一些學(xué)者報道,超聲用于新生兒神經(jīng)管發(fā)育障礙并獲得較準確的診斷,對部分脊髓拴系術(shù)后患者,MRI顯示圓錐位置無改變,也無法確定是否有再拴系,而超聲可根據(jù)脊髓遠端有無搏動來判定有無再拴系[6-8]。因此,超聲在兒童脊柱脊髓發(fā)育異常的診斷及評估脊髓血供中有其獨特的作用,值得大力推廣。

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