張悅，陳建福，李賀，朱形好，劉繼麗，方練，謝于鵬，曾海環(huán)

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.耳鼻咽喉科；2.睡眠中心）

重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS）是一種常見的具有一定潛在危險的疾病，可誘發(fā)多種其他疾病，嚴重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。該病的臨床診斷及治療已成為近年來耳鼻咽喉科最為引人注目的研究領(lǐng)域之一。筆者遵循Powell-Riley Stanford分期手術(shù)方案[1]開展了包括懸壅垂腭咽成形、鼻腔及舌根射頻減容、頦舌肌前移術(shù)（UPPP+RF+GA）在內(nèi)的OSAHS手術(shù)，取得了令人滿意的療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2007年4月-2009年9月間我院收治的共19例重度OSAHS（RDI 40～60）患者施行了UPPP+RF+GA手術(shù)。所選病例除1例為女性外其余均為男性，無小頜畸形。年齡30～54歲，平均年齡（39.2±10.1）歲。平均體重指數(shù)（BMI）（35.6±7.6）kg/m2。Friedman分期為II期和III期（即均有舌體肥厚），存在鼻、口咽、喉咽多層面阻塞，選擇施行UPPP+RF+GA手術(shù)方案。Friedman分期[2]I期患者扁桃體大而舌體小，單純UPPP術(shù)即可獲得相當高的手術(shù)成功率，故未統(tǒng)計在內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估：患者的一般情況、常規(guī)實驗室檢查、體重指數(shù)、扁桃體大小、軟腭及懸壅垂情況、舌體肥厚程度、OSAHS分期、多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）、Epworth嗜睡量表（ESS）評分[3]CT上氣道測量、上頜骨全景牙片、頭顱側(cè)位片等，每例患者均在持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）下重新復查PSG以預測以后手術(shù)療效。

1.2.2 外科治療計劃：手術(shù)方式采用Powell-Riley Stanford分期手術(shù)方案中的第一期[1]：①有慢性鼻竇炎者，根據(jù)情況先予藥物或手術(shù)治療，治愈后重新評估OSAHS嚴重程度，決定下一步治療方案。②伴有慢性鼻炎且鼻塞嚴重的患者或肥厚性鼻炎的患者在術(shù)中表麻下先予鼻腔射頻減容術(shù)，再行咽腭、下咽手術(shù)。③所有病例常規(guī)施行UPPP手術(shù)。④因同時存在舌體肥厚加行舌根射頻減容及頦舌肌前移術(shù)。由于舌骨懸吊術(shù)常引起嚴重舌下區(qū)疼痛，患者難以接受[4]，故我們未作為常規(guī)手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法：射頻減容治療：結(jié)合動物實驗及臨床探索，確定了一套安全有效的射頻減容方法。射頻儀為美國Arthro Care公司的Coblator ENTec，工作頻率100 kHz，打孔點根據(jù)情況設菱形4～6個點，沿舌根中線自舌盲孔前10 mm處自后向前作3點垂直進針，各點相距1 cm，在第二點向兩側(cè)1 cm處再各一點進針，以避免舌動脈及舌下神經(jīng)損傷。深入舌根1.5 cm，功率4（電壓175 V），時間20 s，凝血5s后退出。鼻腔射頻：功率調(diào)至2（電壓125 V），根據(jù)下甲肥厚情況，時間控制在10～15 s。

頦舌肌前移術(shù)（GA）[5]：采用下頜骨抽屜式切骨術(shù)。手術(shù)要點：在下頜骨前部作矩形切骨。上緣距下切牙根尖約5 mm，下緣距下頜骨緣約10 mm，兩側(cè)垂直切口位于下尖牙近中線側(cè)。切下的矩形骨塊厚約12～15 mm，將其向前牽引出下頜骨前緣并旋轉(zhuǎn)60°左右，削薄骨塊，僅留約3～4 mm厚的舌側(cè)骨皮質(zhì)，兩端用鈦釘固定。

UPPP手術(shù)：為常規(guī)術(shù)式，不作詳述。但采用懸壅垂翻瓣成形技術(shù)[1]。

1.2.4 術(shù)后評估：術(shù)后6個月進行手術(shù)療效評估。內(nèi)容包括：PSG復查[RDI（RDI達20/h以內(nèi)或改善率>50%為治愈，改善率>40%顯效，>30%有效，<30%無效[1]）、最低及平均血氧飽和度]、ESS評分（ESS評分的療效評判目前國內(nèi)還無統(tǒng)一的標準，我們以9分以下作為治愈標準）并與術(shù)前相應指標進行對照。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用配對設計的兩樣本均數(shù)t檢驗。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。術(shù)后RDI較術(shù)前有明顯下降，最低及平均血氧飽和度均較術(shù)前明顯升高。ESS評分均達到9分以下，其差異均有顯著性（P <0.01）。

表1 RDI與ESS評分的療效評估

表1結(jié)果顯示，所有患者均有效，大部分患者均能達到治愈或有顯效，無效者為零。結(jié)果顯示所有患者全部治愈。

表2和表3分別以平均血氧飽和度與最低血氧飽和度作手術(shù)前后對照評估。術(shù)前平均血氧飽和度15/19患者在80%～90%，均數(shù)為78.95%；術(shù)前最低血氧飽和度在50%～89%，均數(shù)為66.78%。術(shù)后最低血氧飽和度16/19患者在90%以上，余3例在85%～90%，平均血氧飽和度全部達到90%以上。手術(shù)前后均數(shù)比較差異有顯著性（P ＜0.05）。

表2 手術(shù)前后平均血氧飽和度比較

表3 手術(shù)前后最低血氧飽和度比較

3 討論

3.1 術(shù)前評估 依據(jù)病史、體征及PSG即可作出OSAHS的診斷，但充分合理的術(shù)前評估才能確保恰當?shù)男g(shù)式與滿意的療效。

首先，一般體檢。如頸圍、體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。Friedman認為BMI≥40 kg/m2的患者，其術(shù)后效果不佳，本研究已排除此類患者。血常規(guī)、肺功能檢查有助于判斷患者術(shù)前低氧情況及對心肺功能影響程度，同時注意伴發(fā)其他內(nèi)科疾病，并盡量在術(shù)前予以糾正，以提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)中高危因素。

其次，鼻、鼻咽、口咽及下咽舌根的?？茩z查是重點，如鼻阻塞情況、II期以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。值得注意的是舌體肥厚是影響UPPP手術(shù)療效的重要因素之一，故采用Friedman以舌體和扁桃體大小以及BMI為基礎對OSAHS患者進行臨床分期與評估[2]。

第三，PSG目前仍被認為是OSAHS術(shù)前評估和術(shù)后療效評定的重要標準[6]。我們以睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主作為診斷OSAHS的標準，并根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會的杭州標準進行病情分度[6]。Powell等[1]報道，RDI<60時手術(shù)成功率均在70%以上，但RDI>60時手術(shù)成功率明顯下降至42%，故我們所選病例RDI均<60。

另外，PSG雖可準確診斷OSAHS，但有時因陌生環(huán)境或睡眠時間的改變而導致結(jié)果有差異。不少重度OSAHS患者，術(shù)后自覺癥狀及睡眠狀況已大大改善，但RDI下降卻不夠理想。故根據(jù)Powell等[1]的經(jīng)驗把ESS列入評估內(nèi)容。

16排超高速螺旋CT下（MSCT）上氣道測量（包括CT下的Muller試驗）是本組患者的常規(guī)術(shù)前評估指標。它能提供呼吸運動不同時相咽腔的影像學資料，為咽腔順應性的評估與手術(shù)方案的制定提供了有力的依據(jù)[7]。X線頭顱側(cè)位片和全景牙片也是術(shù)前必不可少的檢查，可為頦舌肌前移手術(shù)提供精確的手術(shù)定位，術(shù)前了解下牙槽神經(jīng)管的走行和頦孔位置、下頜尖牙和中切牙根長度，發(fā)現(xiàn)潛在的病變（如牙周病、囊腫和腫瘤），可有助于減少術(shù)中對骨和牙列的損傷。但對于頭顱測量后發(fā)現(xiàn)有下頜后縮或小頜畸形的患者行UPPP、舌根射頻及頦舌肌前移術(shù)者多數(shù)療效不佳，選擇手術(shù)應慎重[1]。因此也被列入常規(guī)術(shù)前檢查項目。

3.2 手術(shù)適應證 以往不少文獻報道稱，UPPP術(shù)后6個月以上手術(shù)成功率僅為40%左右，特別是舌后阻塞和重度OSAHS則更低。要提高成功率，除了要提高手術(shù)技巧，更需綜合考慮手術(shù)影響因素、做好術(shù)前評估、掌握手術(shù)適應證及選擇合適的手術(shù)方案。由于許多OSAHS患者同時都有鼻、咽、舌、頜等多個部位引起的狹窄，單純的UPPP手術(shù)往往效果不佳。因此必須根據(jù)阻塞部位進行包括下鼻甲及舌根射頻術(shù)、UPPP術(shù)、頦舌肌前移術(shù)、下頜骨切開前移術(shù)、雙頜前移術(shù)等在內(nèi)的多部位手術(shù)，使上氣道的狹窄得到根本性的解決[1]。

影響術(shù)后療效因素很多，年齡、BMI、咽部情況、PSG、CT上氣道測量以及有無頜骨畸形等都是適應證及術(shù)式選擇、預測術(shù)后療效的重要參考因素。Powell等[1]提出，CPAP不僅可用于OSAHS的治療，同樣還可用于術(shù)前評估與療效預測。試用CPAP可提示是否有手術(shù)指征，如果應用期間癥狀并未改善，則手術(shù)效果不佳。另外，術(shù)后患者的RDI能夠達到術(shù)前使用CPAP同樣的療效即可認為手術(shù)成功。這在我們的OSAHS手術(shù)應用中也得到了印證。

3.3 手術(shù)計劃的制定 上氣道三個主要阻塞層面是鼻、腭和舌。Powell和Riley提出了Powell-Riley上氣道重建分期手術(shù)方案[1]，進一步規(guī)范了OSAHS手術(shù)的術(shù)式選擇，并在臨床應用中取得了很好的療效，具有指導意義。

第一期手術(shù)包括：鼻腔重建（nasal reconstruction）、UPPP、頦舌肌前移術(shù)（genioglossus advancement，GA）加或不加舌骨懸吊術(shù)（hyoid myotomy and suspension，HMS），同時盡可能使用射頻（radiofrequency，RF）技術(shù)。術(shù)后4～6月再評估，效果不佳者，可考慮做第二期手術(shù)。本組病例均采用該期手術(shù)。

第二期手術(shù)包括：下頜前移術(shù)（mandibular advancement）、雙頜前移術(shù)（maxillary and mandibular osteotomy or advancement，MMO）、手術(shù)或射頻舌根減容術(shù)。

鼻塞所致的張口呼吸會加重舌根后墜，這在過去的OSAHS手術(shù)中常被忽略。本組病例中并發(fā)慢性單純性鼻炎和肥厚性鼻炎者，均先前行下甲射頻減容，繼而行其他手術(shù)，一期完成。

舌體肥厚是影響UPPP手術(shù)療效的重要因素，OSAHS臨床分期II期和III期患者因為存在下咽部阻塞，僅做UPPP手術(shù)不能有效緩解癥狀，本組病例均為此類。需根據(jù)情況實施GA、HMS、上下頜前移術(shù)、舌中線部分切除術(shù)及舌根射頻減容術(shù)等。GA：1986年首先由Riley完成。Powell與Riley等[1]認為該手術(shù)方式獲得足夠的張力是可能的。該手術(shù)的適應證為下咽氣道狹窄，上、下頜骨無明顯發(fā)育畸形。通過頦舌肌及頦結(jié)節(jié)整體前移使下咽間隙擴張，同時使舌的肌群（頦舌肌和頦舌骨?。┍３謴埩?，在睡眠時限制舌的后移。因而適用于舌體肥厚的OSAHS手術(shù)患者。據(jù)報道，這種術(shù)式與UPPP、舌根射頻減容術(shù)、HMS等作為第一期手術(shù)一起進行，療效顯著[1]。舌骨肌懸吊術(shù)[4]可以作為第一期手術(shù)的一部分，但由于該術(shù)式對舌下區(qū)的過分侵擾使得不少患者術(shù)后難以忍受這種痛苦，我們未予應用。

3.4 療效評價 在臨床實踐中已發(fā)現(xiàn)PSG并不能完全客觀地反映患者OSAHS患者術(shù)后改善的真實情況。有研究表明患者主觀癥狀的改善程度往往優(yōu)于AHI或ADI[1]的改善。因此OSAHS術(shù)后療效的評判除了AHI外，還應結(jié)合血氧改善情況、嗜睡量表及生活質(zhì)量分析綜合作出。

Powell[1]提出，患者經(jīng)手術(shù)治療后符合以下1～4條，或第4、5條，即算達到有效：① RDI<20或RDI比術(shù)前減少了50%或以上；②血氧飽和度>90%；③睡眠結(jié)構(gòu)正?；虎馨滋爝^度嗜睡消除；⑤效果等同于整夜CPAP下的PSG測定結(jié)果。

總之，臨床分期II、III期的OSAHS患者是單純UPPP手術(shù)無法解決的，過去往往成功率不高。針對這類患者的UPPP+RF+GA手術(shù)方案能夠同時解決大部分的鼻、咽腭及下咽阻塞問題，提高了療效。美國斯坦福大學Powell和Riley二位OSAHS手術(shù)專家二十余年的臨床應用及循證醫(yī)學研究，已被寫入《Principles & Practice of Sleep Medicine》第4版，值得推薦。

[1]Powell NB, Riley RW, Guilleminault C.Surgical Management of Sleep-Disordered Breathing[M]//Kryger MH,Roth T,Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine.4rd ed.Philadelphia PA:WB Saunders,2005:1081-1098.

[2]Friedman M, Ibrahim H, Bass L.Clinical staging for sleepdisordered breathing [J]. Otolaryngology-Head Neck Surgery,2002,127(1):13-21.

[3]Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness:the Epworth sleepiness scale [J].Sleep,1991,14(6):540-545.

[4]Bowden MT, Kezirian EJ, Utley D, et al. Goode RL. Outcomes of hyoid suspension for the treatment of obstructive sleep apnea[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,131(5):440-445.

[5]Li KK, Riley RW, Powell NB, et al. Obstructive sleep apnea surgery: genioglossus advancement revisited[J]. J Oral Maxillofac Surg,2001,59(10):1181-1184.[Discussion,p1185.]

[6]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應證(杭州) [J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(5) :403-404.

[7]葉京英,韓德民,張永杰,等. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者上氣道的形態(tài)學研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志, 2000 ,35(4):278-283.