林爾將，陳力，洪詩哲，張弦

（溫州市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325000）

睪丸腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%，約95%為生殖細(xì)胞腫瘤，睪丸非生殖細(xì)胞來源惡性腫瘤臨床上極為少見[1]。我院2008年1月至2009月10月收治3例睪丸非生殖細(xì)胞來源惡性腫瘤，其中2例為原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤，1例為睪丸惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：患者，男，79歲，因“發(fā)現(xiàn)左睪丸腫塊5個(gè)月余”入院。既往體健，無睪丸外傷、結(jié)核、炎癥、隱睪病史。入院查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，左側(cè)睪丸腫大，質(zhì)地硬，大小4.5 cm×4.5 cm×6 cm，無壓痛，表面無明顯結(jié)節(jié)，境界清，左側(cè)附睪略增大，左精索質(zhì)硬增粗，右側(cè)睪丸檢查正常。輔助檢查：胸片未見異常，B超檢查肝、膽、胰、脾、雙腎及后腹膜淋巴結(jié)均未見異常，查AFP、β-hCG均正常。臨床診斷：左睪丸腫瘤。遂行“根治性左睪丸切除術(shù)”。術(shù)中見睪丸表面光整但質(zhì)地硬，整條精索質(zhì)硬增粗，表面血管怒張。病理報(bào)告：左睪丸及精索彌漫性B細(xì)胞型惡性淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CK（-）、Vim（-）、LCA（++）、CD3（-）、CD45Ro（-）、CD20（+）、CD79a（++）、AFP（+/-）、PLAP（-）、hCG（-）、Oct3/4（-）、CD68（-），反應(yīng)性T細(xì)胞CD3（+）、CD45Ro（+），組織細(xì)胞CD68（+）。術(shù)后予CHOP（C：環(huán)磷酰胺、H：阿霉素、O：長春新堿、P：潑尼松）方案化療，隨訪1個(gè)月后患者出現(xiàn)腹脹，查腹部B超示：大量腹水，腹部CT示：大量腹水，腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。

例2：患者，男，51歲，因“左睪丸腫痛伴發(fā)熱1 d”入院。其兄因惡性淋巴瘤病故，既往體健，無睪丸外傷、結(jié)核、炎癥、隱睪病史。入院查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，左陰囊皮膚表面發(fā)紅，左側(cè)睪丸腫大，質(zhì)地硬，大小5 cm×5 cm×6 cm，有明顯壓痛，表面無明顯結(jié)節(jié)，境界欠清，左側(cè)附睪增大、質(zhì)偏硬，左精索無明顯異常，右側(cè)睪丸檢查正常。B超：左睪丸及附睪炎癥性改變，伴有滲出，肝、脾、雙腎及后腹膜淋巴結(jié)均未見異常，查AFP、β-hCG均正常，考慮睪丸惡性淋巴瘤可能。骨髓檢查：粒系細(xì)胞左移，未見腫瘤細(xì)胞。行“根治性左睪丸切除術(shù)”。術(shù)中見睪丸周圍有較多滲出，質(zhì)地硬，與附睪黏連，伴有睪丸鞘膜積液，精索無明顯異常。病理報(bào)告：左睪丸外周T細(xì)胞型惡性淋巴瘤伴廣泛壞死。腫瘤細(xì)胞免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CK（-）、EMA（-）、LCA（+）、CD45Ro（++）、CD20（+）、CD79a（-）、AFP（+/-）、PLAP（-）、hCG（-）、Oct3/4（-），Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)約占80%。術(shù)后予CHOP方案化療，隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

例3：患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)左睪丸腫塊10年，明顯增大1年”入院。既往體健，無睪丸外傷、結(jié)核、炎癥、隱睪病史。入院查體：左側(cè)睪丸腫大，質(zhì)地硬，大小6 cm×6 cm×8 cm，無壓痛，表面無明顯結(jié)節(jié)，左側(cè)附睪增大、質(zhì)偏硬，左精索無明顯異常，右側(cè)睪丸檢查正常。胸片未見異常，B超示肝、膽、胰、脾、雙腎及后腹膜淋巴結(jié)均未見異常，查AFP、β-hCG均正常。臨床診斷：左睪丸腫瘤。遂行“根治性左睪丸切除術(shù)”。術(shù)中見睪丸質(zhì)地硬，與附睪黏連，伴有睪丸鞘膜積液，精索無明顯異常。術(shù)后病理報(bào)告：左睪丸惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤伴廣泛壞死，與附睪黏連浸潤，多數(shù)脈管內(nèi)見癌栓。需行后腹膜淋巴結(jié)清掃，但術(shù)后患者拒絕手術(shù)治療，隨訪6個(gè)月后出現(xiàn)左下腹近腹股溝處腫塊，質(zhì)硬，大小約5 cm×5 cm×6 cm，活動(dòng)度差。查腹部CT示：后腹膜多發(fā)癌轉(zhuǎn)移。

2 討論

睪丸惡性淋巴瘤約占全部睪丸腫瘤的5%，發(fā)病率約為0.26/10萬，是老年患者最常見的睪丸惡性腫瘤之一[1]。睪丸惡性淋巴瘤在左右睪丸的發(fā)病率大致相同，常伴有睪丸惡性淋巴瘤以外的表現(xiàn)，如皮膚、皮下組織、肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。睪丸惡性淋巴瘤90%為繼發(fā)性，為全身惡性淋巴瘤的局部表現(xiàn)。原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤臨床罕見，其病因不明，可能與創(chuàng)傷、慢性睪丸炎、隱睪和絲蟲病等有關(guān)。本組例1、例2患者沒有發(fā)現(xiàn)身體的其他部位有淋巴瘤征象，故診斷為原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤。2例術(shù)后病理均為非霍奇金淋巴瘤。睪丸惡性淋巴瘤的確診依賴病理組織學(xué)檢查[2]，尤其是免疫組化結(jié)果對(duì)本病鑒別診斷非常重要。原發(fā)睪丸淋巴瘤的淋巴標(biāo)記LCA、CD20陽性，而PLAP陰性，精原細(xì)胞瘤PLAP陽性，淋巴標(biāo)記LCA、CD20為陰性。本組例1、例2免疫組化結(jié)果符合睪丸惡性淋巴瘤的診斷。原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤臨床上非常罕見，其惡性度高、預(yù)后很差，大部分患者術(shù)后1～2年內(nèi)死亡，5年生存率約為12%～20%[1-2]，Balogun[3]報(bào)告1例生存超過10年。該病治療以化療和放療為主，目前化療方案首選CHOP方案，放療有一定的治療作用，同時(shí)能預(yù)防放療部位復(fù)發(fā)。對(duì)于原發(fā)性睪丸惡性淋巴瘤患者，即使局限性或相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)睪丸的復(fù)發(fā)率也是很高的，所以針對(duì)中樞系統(tǒng)的預(yù)防性化療和對(duì)側(cè)睪丸放療的聯(lián)合治療方案是提高患者存活率的重要措施[4]。

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱Leydig細(xì)胞瘤，是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，約占睪丸腫瘤的1%～3%，病因尚不明，常伴有內(nèi)分泌改變，如乳房增大、性欲下降、陽痿等。大部分為良性，約10%～20%為惡性[5]。惡性患者以成人多見，多出現(xiàn)男性女性型乳房等特征[5]。惡性表現(xiàn)為腫瘤直徑大于5 cm，瘤細(xì)胞不典型增生、核分裂象增多、每10個(gè)高倍視野大于3個(gè)、瘤緣有浸潤、腫瘤有壞死灶、血管受侵犯等。但最終腫瘤的良惡性取決于腫瘤有無轉(zhuǎn)移，只有腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后才能確定為惡性。惡性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤臨床上極為少見，發(fā)病率極低，預(yù)后極差，對(duì)放療及化療均不敏感，唯一有效的辦法就是對(duì)患者行根治性睪丸切除加腹膜后淋巴清掃術(shù)[6-7]。

[1] 陳志勇,齊琳,王建松,等. 睪丸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(5):351-353.

[2] Chelly I, Mekni A, Bellil K,et al. Testicular lymphoma: report of 4 cases[J]. Tunis Med,2007,85(10):896-898.

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[5] Jou P, Maclennan GT. Leydig cell tumor of the testis[J].J Urol,2009,181(5):2299-2300.

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[7] Peschel R, Gettman MT, Steiner H, et al. Management of adult Leydig-cell testicular tumors assessing the role of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection[J].J Endourol,2003,17(9):777-780.