胡小葉，戴慧芳，鄒建峰

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000)

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，DVT）是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是血管外科常見病和臨床常見并發(fā)癥，輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成后遺癥，嚴(yán)重影響患者的工作能力甚至致殘，重者可引起肺栓塞，病死率可達(dá)70%[1]。我院于2008年3月至2009年10月收治DVT患者98例，通過觀察兩種不同路徑注射尿激酶治療DVT的臨床效果，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組DVT患者98例，男53例，女45例，年齡24～74歲，平均42歲，病程1 d至3個(gè)月。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組49例。均經(jīng)彩色超聲檢查診斷為DVT，其中左下肢68例，右下肢30例。臨床表現(xiàn)：98例患者均有患肢腫脹，較健肢大腿增粗3～10 cm，平均5.7 cm，小腿增粗2～6 cm，平均3.5 cm（測量以膝上下10 cm為標(biāo)準(zhǔn)）；84例患肢伴有疼痛；42例患肢膚色由潮紅至青紫改變；38例患肢出現(xiàn)淺靜脈曲張及色素沉著。1.2 方法 所有患者均予臥床休息，抬高患肢，并采用水浸泡20 min后的海帶外敷于小腿再用保鮮膜覆蓋，每小時(shí)更換一次。并應(yīng)用尿激酶溶栓，同時(shí)予以低分子肝素（速避凝）0.4 mL皮下注射，每12 h 1次，連續(xù)7 d?？刂芇T較正常參照延長1.5～2.5倍，INR在1.5～2.5，APTT 80 s以內(nèi)，TT時(shí)間<100 s。隨后口服華法令抗凝，持續(xù)6個(gè)月以上。治療組：在患側(cè)足背靜脈采用24號(hào)留置針穿刺成功后，25萬U尿激酶溶于50 mL的0.9%氯化鈉溶液中，經(jīng)微量泵注入，持續(xù)1 h，每日2次，總劑量為50萬U。留置針保留2 d，在注射完畢用125 IU/mL濃度的肝素鈉溶液進(jìn)行靜脈封管。對(duì)照組：患者上肢淺靜脈輸注25萬U尿激酶溶于100 mL的0.9%氯化鈉溶液中，注射時(shí)間為1 h，每日2次，總劑量為50萬U。

1.3 療效觀察 治療過程中及治療結(jié)束時(shí)測量健、患側(cè)肢體大腿、小腿膝上下10 cm處周徑，并行患肢多普勒超聲檢查，以判斷療效。顯效：血栓全部或大部分溶解，血流恢復(fù)；有效：血栓部分溶解，部分血流恢復(fù)，有側(cè)支循環(huán)建立；無效：治療前后肢體血栓無變化。所有患者均隨訪6個(gè)月以上，隨訪期間復(fù)查彩超以了解深靜脈通暢狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組在溶栓前后大、小腿周徑縮小程度與對(duì)照組相比差異有顯著性（見表1)。治療組有效率為85.7%（42/49），對(duì)照組有效率為63.3%（31/49），差異有顯著性（P<0.05）。彩超顯示治療組完全通暢率為71.4%（35/49），與對(duì)照組的49.0%（24/49）相比，差異有顯著性（P<0.05）。6個(gè)月后彩超復(fù)查治療組完全通暢率為57.1%（28/49），與對(duì)照組的34.7%（17/49）相比，差異有顯著性（P<0.05）。

表1 兩組溶栓前后大、小腿周徑縮小程度的比較（±s，cm）

表1 兩組溶栓前后大、小腿周徑縮小程度的比較（±s，cm）

與對(duì)照組比：**P<0.01

組別 溶栓前后大、小腿周徑縮小的長度大腿 小腿

3 討論

3.1 臨床治療 DVT多發(fā)生于手術(shù)、分娩、外傷后以及各種血液黏稠性增高及血液容易凝固的患者，約占下肢靜脈疾病的20%[2]。溶栓是目前治療DVT最常用的治療方法。尿激酶可以直接激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使血栓迅速溶解[3]。由于尿激酶在體內(nèi)半衰期只有16 min，并經(jīng)肝臟代謝，所以常規(guī)采用上肢淺靜脈滴入尿激酶后，其在深靜脈血栓部位的有效濃度明顯降低，很難達(dá)到好的治療效果。而通過足背靜脈給藥，使尿激酶直接作用于血栓表面及其遠(yuǎn)端淤血部位，縮短了溶栓藥物到達(dá)作用部位的時(shí)間，且大大提高了病灶部位的藥物濃度，有效溶解已形成的血栓。本研究表明經(jīng)足背靜脈給藥可以使得大、小腿周徑在溶栓后較溶栓前明顯縮小，有效率及彩超顯示完全通暢率與經(jīng)上肢淺靜脈給藥組相比明顯升高，且在6個(gè)月后彩超復(fù)查完全通暢率也有明顯升高。這也進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)足背靜脈注射尿激酶可以取得明顯的療效。

3.2 護(hù)理

3.2.1 患肢足背靜脈穿刺護(hù)理：由于本組病例的患肢腫脹明顯，靜脈顯露不清楚，在穿刺前必須充分了解足背靜脈的走向，采用足背向心與離心兩種靜脈穿刺置管術(shù)，來提高穿刺的成功率，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦。由于患肢藥物靜脈注入會(huì)增加患肢的疼痛，我們選用清水浸泡20 min后海帶外敷患肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)以下。海帶性寒味咸具有軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛、利水等作用[4]，因此濕敷海帶對(duì)患肢消腫、預(yù)防靜脈炎、緩解患肢疼痛均有一定的療效。用藥過程中要加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生藥物外滲。每次尿激酶注射完畢后以125 IU/mL濃度的肝素鈉溶液正壓封管[5]，發(fā)生堵管的時(shí)候，謹(jǐn)記不能用注射器推注，正確方法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)加重肢體的腫脹。

3.2.2 患肢的護(hù)理：下肢腫脹是DVT最主要的臨床癥狀之一，抬高患肢高于心臟20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)[6]。在臥床期間指導(dǎo)患者做患肢足背的伸屈，以利于靜脈回流減輕腫脹。注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、感覺及動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，每日定人測量患肢不同平面（髕骨上、下10 cm、踝上）的周徑，并與健側(cè)作比較，以判斷療效。

3.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理： ①肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)20%～40%，約11%的患者在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)死亡[7]。肺栓塞常常發(fā)生在血栓形成后10～14 d內(nèi)，因此急性期指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息10～14 d，疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢，密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、血壓下降等異常情況，如有以上癥狀發(fā)生，應(yīng)立即將患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，積極配合做好搶救工作。本組患者出現(xiàn)1例肺栓塞，觀察及時(shí)，搶救到位，轉(zhuǎn)危為安。②出血：出血是溶栓后最常見的并發(fā)癥[8]，用藥期間嚴(yán)密觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血、皮膚紫癜及血尿、血便等情況，如有上述出血癥狀應(yīng)暫停或減量使用藥物，必要時(shí)給予魚精蛋白拮抗。每周定時(shí)監(jiān)測凝血功能，本組對(duì)照組中有5例在尿激酶用藥5～6 d時(shí)出現(xiàn)皮下注射部位出血、大片瘀斑，予停用低分子肝素針、減少尿激酶至25萬U/d，出血征象逐漸改善。治療組中未發(fā)生任何出血現(xiàn)象。

3.2.4 健康指導(dǎo)：針對(duì)本組病例中大多數(shù)患者飲水少的習(xí)慣，需加強(qiáng)入院健康宣教，鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)低脂及富含維生素的飲食，保持大便通暢，防止腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

[1] 孫道玉.腘靜脈置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(11):809-810.

[2] 李令根,趙鋼.周圍血管病的臨床治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:41.

[3] 唐泓源,張黎明.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):631-633.

[4] 郝玉芬.敷海帶治療輸液性靜脈炎療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(7):893-894.

[5] 楊景明,王忠珍，陳仕飛.靜脈留置針體外管腔正壓封管效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(13):1218-1219.

[6] 申今順.51例下肢深靜脈血栓病人的護(hù)理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2009,18(1):161-162.

[7] 胡德英,田蒔.血管外科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:297-302.

[8] 王春玲,李春燕.患肢微量泵入尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(8):133-134.