何煜舟 金晨宇 胡文雷 張麗萍黃小民 張歌心 陳 蔣旭宏

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）為神經(jīng)科常見病之一，以突發(fā)劇烈頭痛為主要臨床表現(xiàn)，SAH誘發(fā)的遲發(fā)性血管痙攣而引起嚴重頭痛，可以造成腦缺血和腦損害，是引起SAH致死和致殘的主要原因。筆者近年來采用中西醫(yī)結合療法治療因SAH所致頭痛20例，并與單純西醫(yī)治療的40例進行對比觀察?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 從2003年12月-2009年5月浙江省中醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及樂清市人民醫(yī)院急診留觀或住院的103例SAH患者中篩選出72例，最終共60例患者完成整個療程的觀察，均符合全國第4次腦血管病學術會議的制定的診斷標準[1]，同時選擇意識清醒能主訴頭痛者；CT排除腦實質(zhì)其他器質(zhì)性疾病，除外病情嚴重伴有意識障礙以及繼發(fā)大面積腦梗死伴有癡呆不能主訴頭痛者。全部病例隨機分為3組：中西醫(yī)結合組24例，男性14例，女性10例；年齡34～75歲，平均51歲；病程最短50min，最長4d，平均2.9d；治療組24例，男性15例，女性9例；年齡38～77歲，平均53歲；病程最短48min，最長5d，平均2.7d；對照組24例，男性13例，女性11例；年齡38～73歲，平均51歲；病程最短45min，最長3.5d，平均3.1d。經(jīng)統(tǒng)計學處理，3組在年齡、性別和病程等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予20%甘露醇125mL靜脈滴注，每日3次；尼莫地平50mL靜脈微泵推注，每日1次。治療組在對照組的基礎上，加予鞘內(nèi)注射地塞米松20mg。中西醫(yī)結合組：在治療組基礎上加清腦定痛湯（主要由紫草、川牛膝、川芎、石菖蒲、葛根等組成）治療，每日1劑，水煎取汁，分早晚兩次服用。3組療程均為2周。各組在甘露醇應用2h后及治療2周后分別進行頭痛程度評分。

1.3 頭痛程度判定標準 頭痛程度有很大的主觀性，為了使其具有客觀可比性，本研究采用頭痛的伴隨癥狀將頭痛程度量化，同時在治療前后將頭痛程度的改變進行自身對比以減少主觀誤差。標準見表1。

表1 頭痛程度判定標準

1.4 療效標準 顯效：患者頭痛癥狀較治療前明顯緩解持續(xù)24h以上，患者無痛苦表倩，能安靜入睡，正常飲食，無惡心、嘔吐，或積分較治療前減少5分以上。有效：癥狀減輕持續(xù)24h以上，仍有頭痛，能忍受，飲食尚可，無或有輕度惡心，或積分較治療前減少2～4分。無效：頭痛無減輕或有減輕但持續(xù)時間短，積分較治療前減少不足2分。

2 結果

2.1 各組臨床療效比較 見表2。中西醫(yī)結合組顯效率顯著高于治療組與對照組（P＜0.05）；中西醫(yī)結合組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），與治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 各組臨床療效比較 n（%）

2.2 各組治療前后頭痛評分比較 見表3。結果示與治療前比較，各組患者經(jīng)治后頭痛均顯著改善（P＜0.01）。中西醫(yī)結合組和治療組改善程度均優(yōu)于對照組（P ＜0.05或 0.01）。

表3 各組治療前后頭痛評分比較（± s，分）

表3 各組治療前后頭痛評分比較（± s，分）

與本組治療前比較，*P＜0.01

組 別中西醫(yī)結合組治療組對照組n 20 21 19治療前10.25±1.71 10.14±1.59 10.21±2.02治療后2.10±0.97*△△▲3.05±1.15*△4.42±0.77*治療前后差值8.25±1.69△△▲7.05±1.50△5.79±2.07

3 討論

SAH所導致的頭痛可持續(xù)數(shù)日，頭痛劇烈者，痛苦不堪，給治療帶來困難，甚至可引發(fā)再次出血。因此，盡快解決頭痛是本病治療的關鍵。頭痛的發(fā)生與高顱壓、腦膜受血液中釋放的活性物質(zhì)的刺激、腦血管痙攣、腦膜及血管的炎癥反應等[2]有關。顱內(nèi)對疼痛最敏感的部位是硬腦膜中動脈及大腦動脈起始部，其次是顱底及顱頂部硬腦膜、大腦動脈起始部的蛛網(wǎng)膜以及顱內(nèi)的腦神經(jīng)根絲[3]。動物實驗和尸檢表明：SAH后在腦血管周圍有免疫炎性反應[4]，動脈壁內(nèi)有炎性細胞浸潤[5]，硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜均有炎性細胞浸潤、膠原蛋白增生、沉積和廣泛纖維化[6～8]，上述病理改變參與了腦血管痙攣和腦積水的形成。SAH后除高顱壓的因素外，繼發(fā)于血性腦脊液刺激的上述病理改變刺激疼痛敏感部位是導致劇烈頭痛的重要原因。甘露醇能夠開放血腦屏障，地塞米松也能透過血腦屏障到達大腦，但分布到蛛網(wǎng)膜下腔的量不足以控制炎癥反應。鞘內(nèi)局部應用地塞米松可起到抗炎，抗自由基，減少滲出，預防蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦水腫等作用[9]。但是，這種療法使用不當，容易引發(fā)醫(yī)源性損傷，繼發(fā)感染的出現(xiàn)率也增高。

SHA性頭痛的中醫(yī)病機與血瘀內(nèi)熱、腦絡不通有關。SHA后，離經(jīng)之血瘀阻腦絡，日久化熱傷陰，脈絡失和而使頭痛加重。治宜采用清熱涼血、通絡開竅為主。清腦定痛湯由紫草、川牛膝、川芎、石菖蒲、葛根等藥物組成，其中紫草清熱涼血，川牛膝引血下行，川芎行氣活血為治“頭痛之要藥”，石菖蒲有開竅醒神之功。諸藥合用，對SHA性頭痛有滿意的療效，既能有效地緩解頭痛，作用持久穩(wěn)定，且避免了繼發(fā)感染等副作用出現(xiàn)。通過臨床觀察，本方與西藥配合使用，可有效減輕SAH患者的頭痛的程度，緩解患者的痛苦，中西藥有很好的協(xié)同作用。

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