劉亞臣 王磊 陳少華 王鵬 李宏燁 丁晟

拇指末節(jié)創(chuàng)傷臨床較常見，常選擇殘端短縮縫合或局部移植皮瓣封閉創(chuàng)面。而拇指功能約占全手功能的40%，所以盡可能恢復(fù)其優(yōu)美的外形和良好的功能非常重要。2003年以來(lái)，杭州手外科醫(yī)院運(yùn)用顯微外科技術(shù)對(duì)5例拇指指尖及部分甲床缺損患者進(jìn)行甲皮瓣移植重建，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

本組患者男性4例，女性1例，中位年齡35歲(24～47歲)，損傷左手2例，右手3例。損傷原因?yàn)閿D壓傷致拇指指尖組織撕脫離斷2例，壓砸傷致拇指甲床缺損伴骨折1例，鉗夾傷2例。

1.2 手術(shù)方法

5例患者均行急診手術(shù)，開始手術(shù)距損傷時(shí)間2～8.5 h，臂叢麻醉下徹底清創(chuàng)、止血，解剖拇指神經(jīng)血管束及指背靜脈備用。指骨骨折者行骨折復(fù)位，用鋼針或絲線固定，肌腱斷裂者行肌腱縫合。

首先根據(jù)缺損拇指指尖長(zhǎng)度和創(chuàng)面形狀，測(cè)量甲床和皮膚缺損的尺寸，同側(cè)趾設(shè)計(jì)甲皮瓣，以趾動(dòng)脈走行為軸線。將皮瓣血管蒂部設(shè)計(jì)成三角形狀，在甲皮瓣近側(cè)第一、二跖骨間作S形切口，切開皮膚并游離趾背靜脈至跖背，結(jié)扎與皮瓣無(wú)關(guān)靜脈屬支，同時(shí)細(xì)心解剖趾背皮神經(jīng)。在切口內(nèi)解剖跖背動(dòng)脈至第一趾蹼，遇到跖背動(dòng)脈Ⅱb型和Ⅲ型者，采用逆切方式，切開甲皮瓣遠(yuǎn)側(cè)邊緣，皮瓣包含趾腓側(cè)趾動(dòng)脈向近端游離至趾蹼處。在趾尖按設(shè)計(jì)切口切開皮膚和部分甲床，保留趾尖部舌狀瓣向脛側(cè)掀起，銳性剝離皮瓣。此時(shí)復(fù)合組織皮瓣僅由血管蒂相連，松止血帶，皮瓣血運(yùn)良好，觀察5 min，皮瓣血運(yùn)正常。

1.2.2 皮瓣斷蒂移植

1.3 術(shù)后觀察和療效評(píng)定

術(shù)后隨訪觀察移植物外形和功能，以及供區(qū)恢復(fù)情況。移植物恢復(fù)情況的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考2000年《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》［1］，具體包括運(yùn)動(dòng)功能、日常生活情況、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀和恢復(fù)工作情況6項(xiàng)，滿分100分，其中80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，小于40分為劣。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 重視末節(jié)指修復(fù)

拇指末節(jié)損傷臨床多見，常伴有部分甲床缺損。手術(shù)方式多采用短縮指骨，殘端縫合或用推進(jìn)皮瓣、島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，手指功能和外形均有損失。隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)恢復(fù)傷手的功能和外形要求更高。臨床重視末節(jié)指修復(fù)，足趾趾尖移植再造手指尖［2］和第二趾末節(jié)移植再造手指尖已廣泛應(yīng)用［3］。該類技術(shù)具有足部損失小、修復(fù)效果好的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，急診手術(shù)修復(fù)時(shí)患者病程短，組織解剖清楚，更有利于功能恢復(fù)。

圖1 典型病例1，男性，右拇指創(chuàng)傷后3 h來(lái)院，指尖創(chuàng)面，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行帶部分甲床游離甲皮瓣移植再造拇指尖

圖2 典型病例2，男性，右拇指甲缺損，末節(jié)骨折，急診行骨折內(nèi)固定，游離甲皮瓣移植再造拇指甲

3.2 受區(qū)處理

本組病例中3例移植物帶了足趾末節(jié)部分趾骨，術(shù)中固定可靠，指甲床縫合平整，積血少，拇指指尖持物穩(wěn)定性好。另2例不帶趾骨的甲皮瓣移植要將其與拇指指骨緊密固定，我們采取7號(hào)針頭自指尖鉆入指骨使皮瓣與指骨緊密接觸，減少積液利于組織愈合。吻合趾背皮神經(jīng)恢復(fù)感覺和指甲神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，保持指甲光滑和美觀。

3.3 供區(qū)處理

供趾保留的舌狀瓣不僅能敷蓋趾骨創(chuàng)面，而且耐磨，是減少足部功能損失的最佳選擇。供區(qū)創(chuàng)面植皮選用帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮片移植，可以得到滿意的外形和良好的耐磨效果。本組資料均采用舌形皮瓣覆蓋供區(qū)趾骨骨端，隨訪結(jié)果顯示趾皮膚耐磨性較好。對(duì)供區(qū)創(chuàng)面處理還可選擇跖背皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)［4］，但這會(huì)增加足的創(chuàng)傷，是其不足。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

甲床根部的血供來(lái)自趾兩側(cè)的動(dòng)脈(趾底動(dòng)脈)橫行吻合支形成的動(dòng)脈弓的分支;甲床兩側(cè)血供來(lái)自趾底動(dòng)脈甲床支，血管進(jìn)入甲床后互相吻合形成稠密的血管網(wǎng)［5］。皮瓣切取時(shí)應(yīng)對(duì)趾動(dòng)脈末節(jié)動(dòng)脈弓分支嚴(yán)加保護(hù)，切勿傷及。剝離甲床時(shí)特別小心甲溝部保護(hù)，勿使之與趾腹分離。方法是連同動(dòng)脈弓周圍軟組織一并切取，而將拇指受區(qū)相應(yīng)部位的皮下組織去除，這樣既保護(hù)了動(dòng)脈弓又不會(huì)導(dǎo)致再造拇指外形臃腫。皮瓣血管蒂部位設(shè)計(jì)成三角形插入手指?jìng)?cè)方切口，可以減少血管受壓又能美化再造指外形。

【方光榮點(diǎn)評(píng):指尖缺損形態(tài)有各式各樣，有的是指腹缺損較多，有的主要是甲床缺損，有的缺損則偏向一側(cè)。簡(jiǎn)單的修復(fù)方法有鄰指皮瓣、指動(dòng)脈島狀瓣、帶蒂皮瓣等。這些方法修復(fù)的指尖普遍臃腫，感覺差，外形不美觀。用部分甲皮瓣移植修復(fù)拇指指尖缺損是一個(gè)較佳的選擇，可以根據(jù)指尖缺損的情況，做到缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，使修復(fù)的拇指外形逼真，感覺功能好，達(dá)到解剖修復(fù)，明顯優(yōu)于其它方法。

但該手術(shù)難度較大，吻合指－趾動(dòng)靜脈要有過(guò)硬的小血管吻合技術(shù)。另外游離組織移植與傳統(tǒng)的修復(fù)方法相比，手術(shù)費(fèi)時(shí)，同時(shí)還要承擔(dān)可能失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這就需要醫(yī)生有頑強(qiáng)的拼搏精神，強(qiáng)烈的事業(yè)心和高度的責(zé)任感。只要對(duì)患者有利，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的提高有促進(jìn)作用，就應(yīng)該提倡鼓勵(lì)臨床多開展顯微外科手術(shù)。

該法在上世紀(jì)80年代就已采用，將血管蒂處皮瓣做成一個(gè)三角形以防血管蒂受壓，也是游離組織瓣移植的慣常做法，這不叫改良，也不算改良?！?/p>

1 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

2 胡鴻泰，張滌生.手指皮瓣分類和急診修復(fù)［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，12(20):1196-1198.

3 王增濤，丁自海，鄒繼耀，等.趾趾尖移植再造手指指尖［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(1):6-8.

4 程國(guó)良.不同形式的足趾移植拇手指再造與修復(fù)［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):8-9.

5 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，何尚寬，等.指、趾甲復(fù)合瓣移植的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1989，7(1):12-15.