楊富松 陳彥章 張秉坤

云南省昆鋼醫(yī)院（650302）

近年來(lái)，隨著疾病譜的變化，新診療技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，人們對(duì)健康水平要求的提高以及對(duì)疾病預(yù)后、功能康復(fù)等存在過(guò)高的期望等因素，造成醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)患沖突愈演愈烈，在各地紛紛上演性質(zhì)惡劣的醫(yī)鬧事件，對(duì)正常醫(yī)療活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，甚至嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展。造成這種現(xiàn)狀的原因固然很多，但醫(yī)患之間溝通不深入、不規(guī)范是重要因素之一。針對(duì)這一問(wèn)題，我們醫(yī)院近年來(lái)在臨床實(shí)踐和醫(yī)院管理中做了一些有益的探索，取得了較好效果，介紹如下：

第一，強(qiáng)調(diào)患者基礎(chǔ)信息的書(shū)面采集。

第二，強(qiáng)調(diào)患者知情權(quán)、選擇權(quán)，落實(shí)病情告知責(zé)任和義務(wù)。

第三，強(qiáng)調(diào)患方及時(shí)簽字認(rèn)可。

第四，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患交流與溝通，尊重患方，平等交流，獲取患方最大的理解、信任和配合，減少誤會(huì)，減少矛盾和沖突，可以有效減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧事件的發(fā)生。

云南昆鋼醫(yī)院患方確認(rèn)的患者基礎(chǔ)信息

患方于______年______月______日______時(shí)，向云南昆鋼醫(yī)院提供的患者個(gè)人基礎(chǔ)信息如下：

姓名：______性別：男 女年齡：______歲（出生日期______ 年______月______日）民族：

婚姻：______結(jié)婚年齡：______歲，現(xiàn)有子______人，女______人。

籍貫：______ 出生地：____________

現(xiàn)在住址：______ 郵政編碼：____________

戶(hù)口地址：______郵政編碼：____________

單位：____________郵政編碼：______

電話(huà)：____________身份證號(hào)：______ 醫(yī)?？ㄌ?hào)：______

既往史（受傷、手術(shù)、糖尿病、高血壓病、傳染病等）：____________

過(guò)敏史：__________________輸血史：有/無(wú)，輸血量______血型______

吸煙：___支/天，______年，飲酒：___兩/天，______年。其他需要向醫(yī)師提供的相關(guān)情況：

現(xiàn)病史（受傷史）：________________________

以下相關(guān)人員的健康狀況：父母：______ 配偶：______

子女：____________兄弟姐妹：____________

其他：__________________

以上情況屬實(shí)，記錄無(wú)誤，患者及代理人對(duì)此負(fù)責(zé)。

患者簽字：______代理人簽字：______與患者關(guān)系：______

代理人單位：__________________

電話(huà)：____________ ______身份證號(hào)：__________________

通過(guò)實(shí)踐證實(shí)，這一方法有效解決了上述問(wèn)題。

為了解決患方知情權(quán)，及時(shí)與患方溝通，取得患方信任和配合，杜絕事后患方反悔，讓病歷文書(shū)更具有法律意義，云南省昆鋼醫(yī)院設(shè)計(jì)使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方知情同意簽字表》和《云南昆鋼醫(yī)院醫(yī)患溝通知情選擇簽字認(rèn)可一覽表》。

第五，盡量讓患方書(shū)面提供現(xiàn)病史及既往史，以使醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄內(nèi)容更具有法律依據(jù)。

第六，盡量讓特殊的、風(fēng)險(xiǎn)極大的、預(yù)后不好的、估計(jì)患方難以接受醫(yī)療結(jié)果的診療項(xiàng)目變?yōu)榛挤街鲃?dòng)要求事件，院方為滿(mǎn)足患方要求開(kāi)展工作，以減少患方事后反悔，無(wú)理取鬧。

最初醫(yī)師常常根據(jù)患方口頭提供的姓名、年齡等情況書(shū)寫(xiě)出錯(cuò)誤的姓名，常常為同音字、小名、別名等，年齡與身份證、戶(hù)口簿記載不一致，引起之后更改很麻煩，最后在法庭上還起不到證據(jù)作用。有些患者常常事后不承認(rèn)自己入院時(shí)口頭提供的既往病史、受傷史、傳染病史及遺傳病史，當(dāng)醫(yī)療結(jié)果不滿(mǎn)意時(shí)，在法庭上說(shuō)“病歷上寫(xiě)的都是醫(yī)師杜撰出來(lái)的，你看我的姓名是錯(cuò)的、年齡也是錯(cuò)的，我本來(lái)沒(méi)什么病，經(jīng)他這么一醫(yī)，我就什么病都有”。醫(yī)院和醫(yī)師都很冤枉。根據(jù)這一情況，云南省昆鋼醫(yī)院設(shè)計(jì)使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方確認(rèn)的患者基礎(chǔ)信息表》。

云南昆鋼醫(yī)院患方知情同意簽字書(shū)

姓名 ____________男/女 年齡 ______ 歲 住院號(hào)______ 科室______ 床號(hào)

患者人院后經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，結(jié)合目前已有的相關(guān)輔助檢查資料，綜合分析，初步診斷為：____________

目前已有的輔助檢查資料有：____________

近期擬進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目有：①血、尿、糞常規(guī) ②血型（ABO、RH） ③血生化（肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿酸、心肌酶學(xué)、免疫學(xué)） ④病原學(xué)（甲、乙、丙型肝炎抗原、HIV、梅毒） ⑤肺功能 ⑥X線(xiàn)胸片 ⑦心電圖 ⑧B超 ⑨CT ⑩其他____________

目前擬定的治療方案為：________________________

疾病本身的危險(xiǎn)、并發(fā)癥和本病的預(yù)后、及本治療方案可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)意外等情況：______________________________

上述情況 ______ 醫(yī)師已于___ 年___ 月___ 日 ___ 時(shí)在___ 科___床旁（醫(yī)師辦公室）詳細(xì)向患方在場(chǎng)人員解說(shuō)清楚，患方在場(chǎng)人員表示已充分知情、無(wú)疑問(wèn)，同意醫(yī)院的診治方案，并表示同意醫(yī)師根據(jù)病情合理選用醫(yī)保乙類(lèi)藥物。

患方在場(chǎng)人員知情同意簽字如下：

姓名：______與患者的關(guān)系： ______單位：____________

電話(huà)：____________身份證號(hào)碼：____________

姓名：______與患者的關(guān)系：______單位____________

電話(huà)： ____________ 身份證號(hào)碼：__________________

醫(yī)師簽字：____________

時(shí)間：____________

云南昆鋼醫(yī)院醫(yī)患溝通知情選擇簽字認(rèn)可一覽表

姓名______性別 男/女 年齡______歲 科室______ 床號(hào)______住院號(hào)______

因患者病情變遷及診治需要，醫(yī)患雙方就以下問(wèn)題進(jìn)行解釋說(shuō)明，相互探討，在患方充分知情下達(dá)成一致意見(jiàn)并作出理智和負(fù)責(zé)任的選擇，簽字如下。

院方說(shuō)明的病情情況 患方認(rèn)可，選擇，簽字情況情況一認(rèn)可( )拒絕( )簽字人與患者的關(guān)系( )患方留言情況二認(rèn)可( )拒絕( )簽字人與患者的關(guān)系( )患方留言情況三認(rèn)可( )拒絕( )簽字人與患者的關(guān)系( )患方留言情況四認(rèn)可( )拒絕( )簽字人與患者的關(guān)系( )患方留言

為減少患方不認(rèn)可診療結(jié)果，事后反悔，無(wú)理取鬧。我們盡量讓特殊的、風(fēng)險(xiǎn)極大的、預(yù)后不好的、估計(jì)患方難以接受醫(yī)療結(jié)果的診療項(xiàng)目（比如截肢、惡性腫瘤姑息治療等）變?yōu)榛挤街鲃?dòng)要求事件，院方為滿(mǎn)足患方要求開(kāi)展工作。云南省昆鋼醫(yī)院設(shè)計(jì)使用了下面的《云南昆鋼醫(yī)院患方要求診療申請(qǐng)書(shū)》

云南昆鋼醫(yī)院患方要求診療申請(qǐng)書(shū)

云南昆鋼醫(yī)院：

我因患____________病，于___年___月___ 日入住云南昆鋼醫(yī)院 科，入院后經(jīng)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，結(jié)合目前已有的相關(guān)輔助檢查資料，綜合分析，診斷已清楚，有關(guān)本病所存在的風(fēng)險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥和預(yù)后等情況以及可以___醫(yī)師已于___年___月___日___時(shí)在___ 科___床旁（醫(yī)師辦公室）詳細(xì)向患方在場(chǎng)人員解說(shuō)清楚，患方在場(chǎng)人員表示知情、認(rèn)可、無(wú)疑問(wèn)，我們已經(jīng)充分知情，我以及我的家屬已經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮和再三商討，在此作出理智并負(fù)責(zé)任的選擇。我們肯請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師盡快為我進(jìn)行__________________為謝！

特此

患者姓名______男/女___歲___床___住院號(hào)______

患方申請(qǐng)人員知情簽字：（按手?。?/p>

姓名：______關(guān)系：______單位：______電話(huà)：______身份證號(hào)碼：______

姓名：______關(guān)系：______單位：______電話(huà)：______身份證號(hào)碼：______

姓名：______關(guān)系：______單位：______電話(huà)：______身份證號(hào)碼：______

姓名：______關(guān)系：______單位：______電話(huà)：______身份證號(hào)碼：______

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：

云南昆鋼醫(yī)院關(guān)于（受傷者姓名）_________受傷經(jīng)過(guò)的說(shuō)明

（受傷者姓名）___ 于20___ 年___月___日 ___ 時(shí)___分左右在（受傷地點(diǎn)）因（列舉受傷原因如：跌、摔、被撞、被劃等）_______________致使（受傷部位）_________ 受傷。于20 ___ 年___ 月___日___ 時(shí)___分左右到云南昆鋼醫(yī)院就診。

以上所述就是（受傷者姓名）______受傷的大概經(jīng)過(guò)。（供述者姓名）______ 保證以上所供述情況真實(shí)客觀(guān)，如有不實(shí)，本人（供述者姓名）______愿意承擔(dān)一切相關(guān)法律后果和經(jīng)濟(jì)后果。

受傷經(jīng)過(guò)陳述人（供述者姓名）______ ，與患者的關(guān)系：___ ，身份證號(hào)碼：_________ ：聯(lián)系電話(huà)：_________。

詳細(xì)住址：_____________________。

證明人簽名（需注明姓名、身份證號(hào)碼、與患者關(guān)系、住址、單位、聯(lián)系電話(huà)）：

證明單位簽署意見(jiàn)并蓋章：

以上是我們多年的實(shí)踐和探索，在云南省昆鋼醫(yī)院取得了較好效果，并在衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查中受到表?yè)P(yáng)，一致認(rèn)為值得推廣應(yīng)用。