劉俊平 王巖英 王芳 劉運芳 張光信 程素芳

依托咪酯在臨床麻醉中常用于全麻誘導(dǎo),近年來也推薦用于全麻維持,本研究擬觀察硬膜外阻滯復(fù)合依托咪酯靶控輸注全麻用于老年患者開胸手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 2月至 2009年 1月我院擬行開胸手術(shù)患者 60例,男 38例,女 22例;年齡 65～76歲,體重 56～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ級。其中食道賁門癌手術(shù) 36例,肺葉切除術(shù) 24例,隨機分為 2組,P組(丙泊酚組)和 E組(依托咪酯組),每組 30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30min肌內(nèi)注射阿托品 0.5mg,入室后連接功能生命體征監(jiān)測儀及腦功能狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index,CSI)監(jiān)測儀,開放上肢靜脈液路輸入復(fù)方氯化鈉溶液。行 T5～6或 T6～7硬膜外間隙穿刺,試驗量 1%利多卡因 5ml,追加0.5%羅哌卡因 8ml,控制麻醉平面于 T3～12。硬膜外效果滿意后,靜脈注射咪唑安定 0.03mg/kg、芬太尼 3μg/kg后應(yīng)用靶控輸注(target control infusion,TCI)系統(tǒng)。E組輸注依托咪酯(商品名:福爾利,江蘇恩華藥業(yè)),效應(yīng)室濃度從 0.2μg/ml開始;P組輸注丙泊酚(商品名:力蒙欣,西安力邦制藥),效應(yīng)室濃度從1.0μg/ml開始,逐漸增加依托咪酯和丙泊酚效應(yīng)室濃度,待患者意識消失后予維庫溴胺 0.15mg/kg,CSI 40～50,肌松滿意時行氣管插管。術(shù)中調(diào)節(jié)2組效應(yīng)室靶濃度維持CSI在 45～60,間斷酌情追加維庫溴胺維持肌松,硬膜外維持用0.5%羅哌卡因,6～8ml/次,1次/h,不用靜脈鎮(zhèn)痛藥和吸入麻醉藥。胸腔關(guān)閉后,停止TCI輸注,不使用催醒藥,給予新斯的明 1mg、阿托品 0.5mg靜脈注射拮抗肌松,患者自然喚醒,CSI＞90,按指令舉臂,潮氣量達到 6ml/kg以上,吸空氣 5m in血氧飽和度 ＞95%,拔出氣管導(dǎo)管送回病室。

1.3 觀察項目 記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后 5min(T3)、術(shù)中探查時(T4)、拔管后 5min(T5)時的平均動脈壓(MAP)及心率(HR),記錄 2組從開始輸注到睫毛反射消失的時間,停藥至喚醒時間,術(shù)后 6 h內(nèi)患者惡心嘔吐發(fā)生率,術(shù)后 24h內(nèi)有無嚴(yán)重低血壓、低血糖及有無術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料以表示,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T0時 2組 MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);T1時 E組MAP、HR較T0時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),P組較T0時降低(P＜0.05),2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);T2時 2組MAP、HR較 T0時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);T3、T4、T5時 MAP、HR較 T0時及組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組患者麻醉中血流動力學(xué)改變

表1 2組患者麻醉中血流動力學(xué)改變

注:與T0時比較,*P＜0.05;與 P組比較,#P＜0.05

2.2 P組和 E組睫毛反射消失時間為(112±16)s和(125±15)s,喚醒時間為(18.4±6.4)s和(16.8±5.6)s,術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率為 16.7%和 13.3%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉,無嚴(yán)重低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。

3 討論

老年患者因全身各臟器系統(tǒng)功能減退,對藥物的耐受性降低,加上自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力差,在全麻誘導(dǎo)過程中易發(fā)生劇烈的血流動力學(xué)波動而導(dǎo)致麻醉意外和并發(fā)癥,維持全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)平穩(wěn),是老年患者麻醉手術(shù)安全的重要保證。

丙泊酚抑制交感神經(jīng)活性,使外周阻力下降,心肌抑制,心排血量減少并抑制壓力感受器對低血壓的反應(yīng),其降低血壓的程度在有些患者可達 40%,用于年老體弱、心功能不全患者血壓下降尤其明顯[1]。依托咪酯安全界限大,對心血管功能的影響很小,使動脈壓輕度下降,末梢阻力稍減小,心排血量和心臟指數(shù)稍增加,對交感神經(jīng)系統(tǒng)和對壓力感受器的功能沒有影響,易保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點之一[2]。應(yīng)用 TCI可以減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環(huán)波動,蘇醒迅速且恢復(fù)質(zhì)量高。依托咪酯組靶控輸注誘導(dǎo)從低濃度開始,首次預(yù)注量小,并預(yù)注咪唑安定和芬太尼,能有效減少肌顫的發(fā)生。丙泊酚組靶控誘導(dǎo)從低濃度開始逐漸增加,減輕了誘導(dǎo)劑量一次性注入對血流動力學(xué)的影響,但誘導(dǎo)后丙泊酚組血壓心率的下降仍較依托咪酯組明顯,而其他時間點兩組血壓心率無明顯差異。維持 CSI在 45～60,保證 2組術(shù)中均在合適的麻醉深度,觀察術(shù)后喚醒時間及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,亦未見無明顯差異。

硬膜外阻滯復(fù)合全麻,硬膜外阻滯可阻斷手術(shù)區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo),有效降低應(yīng)激反應(yīng)[3],并可提供完善的鎮(zhèn)痛,全身麻醉只需保證足夠的鎮(zhèn)靜和肌松即可,可顯著減少全身麻醉用藥量,術(shù)后清醒快,拔管早,并發(fā)癥少[4]。依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用一直是關(guān)注的焦點,最新研究證明,依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用是短暫的,術(shù)中血漿皮質(zhì)醇水平雖逐漸降低,但仍維持在正常范圍,且術(shù)后 24 h恢復(fù)至術(shù)前水平,可安全用于無腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的靜脈麻醉[5],本組病例術(shù)后亦未見嚴(yán)重低血壓、低血糖等明顯腎上腺皮質(zhì)功能低下的相關(guān)癥狀。靶控輸注依托咪酯和丙泊酚全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯均可用于老年患者開胸手術(shù),靶控輸注依托咪酯更易于維持老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

1 卿恩明主編.心血管手術(shù)麻醉學(xué).第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006.91.

2 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.487-491.

3 王顯春,趙國慶,王麗香.不同麻醉方法對上腹部手術(shù)圍術(shù)期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12:250.

4 劉勇,趙原,李秋爽.單純?nèi)閺?fù)合硬膜外對心血管的影響.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,6:207-208.

5 劉驥,李金寶,鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25:389-391.