張玉福 吳金彪 梁元恒

1 寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院（118200）

2 寬甸滿族自治縣協(xié)合骨科醫(yī)院（118200）

脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較為常見，是當(dāng)前公認(rèn)的治療較困難的骨折。自2003年10月至2008年10月，我們采用克氏針及螺絲釘做有限內(nèi)固定，結(jié)合單臂T形外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定治療此類骨折21例，取得良好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例全部為脛腓骨下端粉碎性骨折，男18例，女3例，年齡18～51歲，平均33歲，其中閉合骨折12例，開放骨折9例。致傷原因：車禍15例，砸傷6例。對(duì)開放性骨折急診清創(chuàng)后一次性完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行，閉合性骨折一般在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)縱行切口，必要時(shí)可切開關(guān)節(jié)囊，觀察關(guān)節(jié)面情況。將脛骨骨折塊盡量解剖復(fù)位，將骨折塊用克氏針或螺絲釘簡單固定。另于腓骨骨折處縱切口，將腓骨解剖復(fù)位后，用與髓腔相應(yīng)的克氏針自腓骨遠(yuǎn)端穿入髓腔，針尾剪斷彎曲，留于皮外或埋于皮下。對(duì)于開放性骨折，除徹底清創(chuàng)外，應(yīng)盡量在原傷口處延長切口，復(fù)位及內(nèi)固定應(yīng)盡量完美。然后于脛骨近折段前內(nèi)側(cè)面經(jīng)皮鉆兩孔并擰入兩枚外固定螺絲釘，于跟骨內(nèi)側(cè)平行足底經(jīng)皮將跟骨鉆兩孔，并擰入兩枚外固定螺絲釘，將T形外固架安裝固定，使踝關(guān)節(jié)盡量處于背伸位。

1.3 術(shù)后處理

脛骨及腓骨的骨折處簡單內(nèi)固定，結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)的外固定架使骨折穩(wěn)定性顯著加強(qiáng)[1]，故術(shù)后不做石膏外固定。術(shù)后即行足趾功能鍛煉，術(shù)后2周帶外固定架持雙拐下床，健肢負(fù)重，患肢不負(fù)重行走鍛煉。2～3個(gè)月視骨折愈合情況盡早拆除外固定架，開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，延長2～3周去除內(nèi)固定克氏針，結(jié)合踝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，患肢逐漸負(fù)重行走。有螺絲釘內(nèi)固定者1年后取出。

2 治療結(jié)果

本組術(shù)后達(dá)完全解剖復(fù)位17例，占80.9%，其余為接近解剖復(fù)位。1例皮瓣小面積壞死，治療后愈合，1例針孔淺表感染。切口均Ⅰ期愈合，無骨髓炎發(fā)生。2例踝關(guān)節(jié)背伸受限8～9°，全部病例骨折愈合良好，無骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，骨折愈合時(shí)間為9～15周，平均13周。隨訪2～4年，平均2年7個(gè)月，除1例長距離行走后踝關(guān)節(jié)輕度疼痛外，其余均正常，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。優(yōu)良率達(dá)95.2%。

3 討 論

圖1 脛腓骨下端粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

3.1 由于我國工業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量暴力致脛腓骨下端骨折發(fā)生率逐年上升。由于脛骨干骺端損傷嚴(yán)重，骨折接近或累及關(guān)節(jié)面(圖1)，給遠(yuǎn)折端復(fù)位及固定帶來很大困難，很難找到一種既能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，又少有并發(fā)癥發(fā)生的固定方式。以往采取手法復(fù)位石膏外固定或切開復(fù)位簡單內(nèi)固定加石膏外固定，以及跟骨牽引等，療效均不理想。近年報(bào)道多采用解剖鋼板內(nèi)固定，但由于踝部軟組織覆蓋較少，鋼板外露、皮膚壞死、淺表感染等發(fā)生率仍較高。我們采用克氏針及螺絲釘做有限內(nèi)固定，可以有效維持骨折的對(duì)位，結(jié)合一跨踝關(guān)節(jié)T形外固定架固定（圖2），既減少了感染、鋼板外露等并發(fā)癥，又可使骨折得到有效支撐固定，有利于骨折的愈合，不失為一種可靠的治療方法。

3.2 腓骨的復(fù)位固定是不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)[2]。一般情況下，腓骨的損傷較脛骨要輕，復(fù)位及固定較容易，它的固定有利于脛骨骨折的穩(wěn)定。有脛骨關(guān)節(jié)面損傷的必須切開關(guān)節(jié)囊，以觀察關(guān)節(jié)面對(duì)位情況，復(fù)位必須達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整以及維持關(guān)節(jié)的正常解剖對(duì)位關(guān)系，對(duì)日后恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能及防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)生起致關(guān)重要的作用。

3.3 跨關(guān)節(jié)外固定缺點(diǎn)

圖2 克氏針內(nèi)固定加T形外固定架跨踝關(guān)節(jié)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

①長時(shí)間關(guān)節(jié)固定易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬甚至強(qiáng)直。我們采取盡量將踝關(guān)節(jié)固定于背伸位，便于日后功能鍛煉。術(shù)后盡早足趾伸屈功能鍛煉，在骨折愈合后盡早拆除固定架，有限內(nèi)固定時(shí)間可適當(dāng)延長，鼓勵(lì)患者主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，針眼愈合后可結(jié)合中藥熏洗等方法，可使踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。本組無1例關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生，除2例踝關(guān)節(jié)功能輕度受限，1例踝關(guān)節(jié)輕度疼痛外，其余關(guān)節(jié)均恢復(fù)良好。②針孔感染的預(yù)防：要保持針孔的清潔，每日用75%酒精擦拭2次，本組1例1針孔發(fā)生淺表感染，經(jīng)治療愈合，感染發(fā)生率較低，且為淺表感染，易控制，未發(fā)生骨髓炎。

[1] 李文鋒,侯世勛.外固定器結(jié)合有限內(nèi)固定治療交通傷所致四肢粉碎性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2001,3(3):218.

[2] 王增立,孟令權(quán). 脛骨Pilon骨折的治療(附33例報(bào)告)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(9):641-642.