李 敏

遼寧省北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院（121300）

為提高子宮切除術(shù)的安全性、減輕創(chuàng)傷和改善手術(shù)效果，2007年1月至2009年1月北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院為有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者設(shè)計了保留血管及陰道穹窿的陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例患者年齡38～50歲，平均（45.4±2.2）歲，均已婚；子宮大小為孕7～14（12±1）孕周大，肌瘤單發(fā)31例、多發(fā)37例（2～8個），肌瘤直徑4.5～10.0cm，平均（6.8±2.1）cm，其中漿膜下肌瘤8例、肌壁間48例、二者并存12例；有輸卵管結(jié)扎史12例，體質(zhì)量44～76（51±5）kg，術(shù)前均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性病變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①已婚，年齡≤50歲；②經(jīng)病史、婦檢、超聲及其他有關(guān)檢查確診為非妊娠期子宮肌瘤，并排除宮頸、闊韌帶肌瘤；③子宮大小≤孕14周，肌瘤最大直徑≤10cm；④子宮附件活動度好，附件正常，盆腔及陰道無炎癥，陰道彈性度好，估計盆腔無粘連；⑤無陰式手術(shù)禁忌證等。

1.2 方法

均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾暴露術(shù)野，膀胱溝稍下方橫形切開陰道黏膜及宮頸前筋膜，兩側(cè)達(dá)3點、9點處，從膀胱宮頸間隙（必要時鉗夾、斷開、縫扎膀胱柱）進入盆腔，反折腹膜留線做標(biāo)志，進入盆腔后探查附件正常，拉鉤暴露子宮前壁，用單抓鉗鉗夾宮體，將宮體自反折腹膜切口內(nèi)緩慢牽出，同時助手協(xié)助將宮頸向內(nèi)下方推送，并松除宮頸鉗（對肌瘤核＞5cm者，可先挖出或分解肌瘤核以縮小宮體）。靜脈滴注縮宮素20單位，兩宮角內(nèi)側(cè)注 射縮宮素20U，一把巾鉗鉗夾宮底并牽引，在右側(cè)子宮角內(nèi)側(cè)0.5～0.7cm處（離輸卵管子宮部0.5cm處）平行子宮體側(cè)壁用7號絲線縱“曠形貫穿子宮側(cè)壁肌層（縫針平行貫穿子宮前后側(cè)壁），“U”形之間距離約2.5cm，不打結(jié)，供牽引（同時應(yīng)對可能出現(xiàn)的大出血），后在縫線內(nèi)側(cè)0.5～0.7cm處，向子宮峽部方向與縫線上下臂平行處，切開子宮右側(cè)壁肌層達(dá)宮頸內(nèi)口水平處，然后1號可吸收線快捷半荷包（如創(chuàng)面較大可一個半荷包+幾個內(nèi)“8”縫合）縫合右子宮側(cè)壁已切開的創(chuàng)面，縮小創(chuàng)面并達(dá)到止血，同法處理子宮左側(cè)側(cè)壁。中部子宮前后壁肌層水平面切除，暴露宮頸管的內(nèi)側(cè)端，在宮頸筋膜與肌層間用電刀旋切宮頸管（或根據(jù)宮頸大小選擇不同型號宮頸旋切器，套入校正棒，旋轉(zhuǎn)向下穿透至宮頸外口），“抽芯”樣取出柱狀宮頸管筋膜內(nèi)組織。消毒新形成的“管腔”，余下的宮頸筋膜層內(nèi)面如有出血點以3-0可吸收線縫扎或電凝止血，1-0號可吸收線連續(xù)縫合“管腔”的內(nèi)側(cè)端（關(guān)閉盆腔與陰道的筒狀殘腔），將膀胱腹膜反折緣絲線縫合于宮頸筋膜后緣，關(guān)閉盆腔，宮頸殘端置于腹膜外，宮頸復(fù)位，2-0可吸收線將陰道壁與宮頸筋膜前緣連續(xù)縫合，手術(shù)結(jié)束（如“管腔”內(nèi)仍有出血，可在近穹窿頂部的“管腔”外側(cè)的3點、9點處，用1-0可吸收線各“8”縫扎一次即可），見圖1～3。

2 結(jié) 果

68例均經(jīng)陰道順利完成，無膀胱或直腸損傷，無中轉(zhuǎn)剖腹，無術(shù)后尿潴留及術(shù)后出血。術(shù)后均經(jīng)病理證實為子宮平滑肌瘤。手術(shù)時間45～84min，平均（65.6±13.6）min，術(shù)中失血80～350mL，平均（192±5）mL，術(shù)后排氣時間10～30h，平均（20±5）h，術(shù)后6h進流質(zhì)，疼痛反應(yīng)輕，66例未用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后病率4.41%（3/68），術(shù)后24h內(nèi)自行排尿，術(shù)后平均（5.6±1.2）d痊愈出院，術(shù)后隨訪3～24個月。第一個月復(fù)診情況：大小便正常，宮頸愈合良好，形成光滑的小宮頸，陰道前穹窿黏膜愈合良好，雙合診宮頸殘端質(zhì)地、色澤與彈性均好，均未發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊和血腫，無其他不適。術(shù)后3個月恢復(fù)性生活55例，滿意度達(dá)90.91%（50/55）。

3 討 論

3.1 本術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的不同點

經(jīng)腹筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)文獻(xiàn)已有很多報道，我院在原手術(shù)方式的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)外科概念進行改進，其不同點在于：①本術(shù)式是經(jīng)陰道這一自然洞穴，而非經(jīng)腹途徑。②環(huán)切子宮的位置是宮頸外口，而非陰道穹窿處，從而保持了陰道頂端穹窿的結(jié)構(gòu)，不損傷陰道，傳統(tǒng)術(shù)式雖然以最大限度保留陰道長度，但需切開穹窿，使陰道穹窿頂部結(jié)構(gòu)受到破壞。③保留了子宮動脈上行支對卵巢的血供，因為卵巢血供有一半來自子宮動脈上行支。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點

①具有原筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)點。如保留宮頸筋膜、骶韌帶、主韌帶等宮旁組織對盆底的支撐作用，提高手術(shù)安全性，避免處理主韌帶、骶韌帶時誤傷輸尿管；同時不切斷子宮動脈、靜脈的下行支，有利宮頸筋膜的愈合，減少殘端感染的發(fā)生。②同時具有陰式切除子宮的優(yōu)點。如對盆、腹腔干擾少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、腹壁無疤痕符合美學(xué)要求；對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等合并癥不能耐受開腹手術(shù)者，更是一種理想的、比較簡單的術(shù)式。本組資料就顯示了上述的優(yōu)越性。③切除了宮頸癌好發(fā)的部位：鱗柱交界區(qū)；由于不切斷陰道和神經(jīng)，保持宮頸、陰道、及穹窿的外貌，避免了陰道的縮短，免除了患者的心理顧慮。④保留了子宮動脈上行支對卵巢的血供，很好地維持了卵巢的內(nèi)分泌功能，從而避免了因傳統(tǒng)的子宮切除使患者卵巢功能衰竭的年齡比自然絕經(jīng)早4年，而且可以避免34%的患者在術(shù)后2年出現(xiàn)卵巢功能衰竭和圍絕經(jīng)期癥狀[1]。

3.3 本術(shù)式的注意點

①術(shù)前重視婦科檢查及超聲檢查，了解子宮附件的活動度，附件有無占位性病變，宮旁組織有無增厚、固定等；明確肌瘤部位，因?qū)m頸及闊韌帶肌瘤不適合此術(shù)式；要排除惡性病變；宮體大小≤孕14周；陰道彈性度好；盆腔及陰道無炎癥；同時注意骨盆條件，因其是制約陰式手術(shù)的重要因素，骨盆狹小、骨盆矯治術(shù)后及盆底肌肉攣縮是陰式手術(shù)的禁忌證。②宮頸筋膜層止血要徹底，以減少術(shù)后假宮頸滲血；用電刀分離筋膜利于手術(shù)，可減少出血；宮頸外口近穹窿頂?shù)?點、9點“8”縫合，可減少術(shù)后殘端出血的可能。③術(shù)中必要時行會陰側(cè)切術(shù)，即先將宮體或?qū)m底作楔形切除、挖出瘤核，創(chuàng)造良好的術(shù)野；術(shù)中子宮兩側(cè)壁殘留的肌層不得遺留子宮內(nèi)膜，以防子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，術(shù)中縫合兩側(cè)壁肌層時動作要敏捷，但要避免副損傷。④由于術(shù)野較小，手術(shù)醫(yī)師必須具備熟練的陰式手術(shù)技巧，同時助手也必須有成熟的陰道手術(shù)經(jīng)驗，配合默契，恰當(dāng)?shù)?、個體化地掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能高質(zhì)量完成本術(shù)式。

[1] Siddle N,Sarrel P, Whitehead M. The effects of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function[J]. Fertil, 1987,47(1):94.