孫曉娜 金毓?jié)?張寶峰

濟南市中醫(yī)醫(yī)院骨科,濟南 250012

1 臨床資料

患者男,37歲,部隊官兵。因“右小腿外側疼痛麻木、右足外翻受限,下垂畸形8年,加重2年”入院?；颊哂?年前因持續(xù)蹲位4 h出現右小腿上部外側疼痛,進行性加重,并逐漸出現右小腿外側麻木,右足背伸及外翻受限進行性加重,未對生活產生影響,故未予治療。于2年前疼痛加重,右足背伸不能、下垂,在當地醫(yī)院行肌電圖檢查示右腓總神經損傷,經理療及對癥治療后無明顯好轉,為進一步治療而來本院。無明確外傷史,內科系統(tǒng)未見異常。入院后查體:右膝關節(jié)活動正常,右腘窩外側可觸及一約3.0 cm×2.0 cm條索狀腫物,質硬,伸膝時觸診明顯,略可活動,壓痛,Tinel征陽性。右足呈內翻、下垂畸形,右足背伸不能,足趾背伸受限,右足外側感覺減退,小腿后肌肉輕度萎縮,脛前肌、腓骨長短肌肌肉萎縮,背伸肌肌力0級,脛骨前肌肌力0級,長伸肌肌力Ⅱ級,趾長伸肌肌力0級,腓骨長短肌肌力0級,雙膝腱反射存在。X線片示:膝關節(jié)骨質未見異常。診斷:右腓總神經麻痹。行右腓總神經探查松解術,術中見在平股骨外側髁平面處腓總神經腫脹明顯,局部呈梭形性膨大(圖1),長約2.0 cm,直徑約0.8 cm,將腓總神經充分游離,膨大部神經外膜切開,分離神經束,見其部分變性,粘連嚴重,充分松解,繼續(xù)松解神經束膜,直至各神經束完整無腫脹畸形,繼續(xù)向上下探查神經,可及股骨外側髁平面神經下一質韌包塊,直徑約0.8 cm,將其取出,考慮為小豆骨(圖2),余未見其他壓迫。患者術后14 d出院,右小腿外側皮膚感覺較前好轉,肌力未恢復。2個月后復查見背伸肌肌力Ⅰ級,脛骨前肌肌力0級,長伸肌肌力Ⅱ級,趾長伸肌肌力Ⅰ級,腓骨長短肌肌力Ⅱ級。

2 討論

圖1 術中可見平股骨外側髁平面處腓總神經腫脹、膨大

圖2 術中可見股骨外側髁平面神經下包塊,直徑約0.8 cm,取出,考慮為小豆骨

腓總神經(CPN)沿股二頭肌內側緣行向外下,至腓骨頭后側,經腓骨長肌深面繞腓骨頸外側,分成腓淺和腓深神經。CPN越過腓腸肌外側頭的后側,位于股二頭肌和腓腸肌肌腱部分外側緣之間的凹陷中,在該處直接與膝關節(jié)纖維性關節(jié)囊相貼。腓總神經向下越過腓骨頭下方時,位置表淺,易受損傷,臨床上腓總神經損傷多系外傷、腓骨頸骨折、小腿夾板過緊等因素造成[1]。

小豆骨(亦稱Fabella氏骨、雙小豆骨)是腓腸肌外側頭的子骨,一般認為臨床意義不大,故不被人們重視。據文獻報道,小豆骨發(fā)生率為10%～30%[2],位置不定,一般位于腓腸肌上方前外側,借助Sharpey's纖維附著于腓腸肌肌腱及膝關節(jié)后側韌帶[2]。腓總神經行經小豆骨周圍時易被其卡壓而至其麻痹[3]。

長時間蹲位也可以對腓總神經產生損傷[4],膝關節(jié)長時間反復屈曲下蹲位勞動時,腓骨長肌緊張,腓總神經被擠壓、摩擦,發(fā)生水腫。這種機械性的壓迫,使神經缺血,腫脹形成局部脫髓鞘改變,因受損時間和(或)程度的延長可出現軸索病變。

本例是由于小豆骨位于腓總神經之下,骨質增生,并于膝關節(jié)活動時反復摩擦,又經長時間蹲位壓迫腓總神經而造成麻痹。本作者認為該神經的變性較嚴重,非僅4小時的蹲位能夠引起,客觀存在腓小豆骨,骨性壓迫解釋較合理,兩者相互作用,而導致本病。該患者術前X線片未見小豆骨,考慮為兩方面原因:一是X線片位置不標準,被遮擋;二是該小豆骨較小,鈣化不良,故未在X線片上顯影。該病病因明確,手術切除為較好辦法,但由于病程較長,肌力恢復較緩慢。

[1] 張小明,王春胱,曹杰,等.腓腸肌籽骨增生致腓總神經麻痹一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2008,2(3):356-357.

[2] 宋會江,謝宏,金宏.小豆骨引起腓總神經麻痹一例報告[J].中華手外科雜志,2003,19(4):205.

[3] 郭世紱.骨科臨床解剖學[M].山東:山東科學技術出版社,2001:855.

[4] 劉群,張倫,王紅心.長時間蹲坐致腓總神經損傷1例[J].菏澤醫(yī)學?？茖W校學報,2003,15(2):40.