喻 蓉

重慶市榮昌縣婦幼保健院,重慶 402460

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展,不孕癥的發(fā)病率在逐年升高。很多不孕癥患者的原因不明,且希望生育的要求又十分明確。近年來,隨著婦科內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及,各級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷拓展雙鏡(宮、腹腔鏡)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域,通過大量臨床課題研究,尤其在運(yùn)用宮、腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合診治不孕癥方面取得了有效的成果。宮、腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高不孕癥的病因診斷率,同時可治療不孕癥,從而提高妊娠率?，F(xiàn)將本院宮、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用診斷和治療不孕癥100例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～12月本院收治的女性不孕癥患者100例,年齡21～41歲,平均年齡31歲。婚后不孕最短2年,最長15年;原發(fā)性不孕癥33例,繼發(fā)性不孕癥67例。其中輸卵管性不孕癥28例,子宮性不孕癥37例。男方精液檢查正常,排除男方不育因素。

1.2 手術(shù)方法

在月經(jīng)干凈后3～7 d行婦科檢查。術(shù)前常規(guī)檢查患者配偶,排除男方不孕因素?；颊咝腥砺樽?取膀胱截石位,常規(guī)消毒陰道。氣腹成功后改頭低位,以直徑10mm套管穿刺針經(jīng)臍輪下緣切口穿刺入腹腔,放入腹腔鏡,在臍輪與兩側(cè)髂前上棘連線之外1/3處分別穿刺插入5 mm套管針進(jìn)行手術(shù)操作。擴(kuò)宮(4.0～8.5 cm)后置入宮腔鏡器械,5%葡萄糖液體膨?qū)m,膨?qū)m壓力由自動膨?qū)m壓力監(jiān)測儀控制。采取宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證:①腹腔鏡檢查在不孕癥方面有重要的作用,在腹腔鏡直視下通液,可以動態(tài)觀察輸卵管的通暢度和形態(tài),并對繼發(fā)不孕的盆腔疾病進(jìn)行分類,確定不孕癥的原因并施行針對性地治療,如對粘連的輸卵管行分解和剝離、對子宮內(nèi)膜異位癥的病灶用電灼剔除、行輸卵管傘端造口術(shù)等[1]。②宮腔鏡是用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡,可評估宮腔內(nèi)的異常病變,診斷宮腔畸形及粘連,檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管或?qū)m內(nèi)原因,探查原因不明的不孕癥宮內(nèi)因素,對異常情況行必要的手術(shù)治療[2]。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致不孕癥原因分析

100例患者全部經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合診斷,100例中,輸卵管阻塞28例,占28.0%;慢性盆腔炎18例,占18.0%;子宮內(nèi)膜息肉15例,占15.0%;宮腔粘連8例,占18.0%;子宮內(nèi)膜異位癥7例,占7.0%;子宮畸形7例,占7.0%;卵巢腫瘤6例,占6.0%;子宮肌瘤7例,占7.0%;多囊卵巢綜合征4例,占4.0%。

2.2 宮、腹腔鏡手術(shù)治療

腹腔鏡治療適應(yīng)證:①盆腔粘連分離;②輸卵管傘端造口術(shù);③輸卵管整形術(shù);④盆腔子宮內(nèi)膜異位癥行病灶電凝或切除;⑤子宮肌瘤剝除術(shù);⑥卵巢囊腫剝離術(shù);⑦多囊卵巢行打孔手術(shù)替代楔形。宮腔鏡治療適應(yīng)證:①子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù);②子宮縱隔切除;③宮腔粘連分解術(shù);④黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)。在腹腔鏡下對多囊卵巢應(yīng)用電凝或激光技術(shù)穿刺打孔。盆腔處理完畢,再注入美藍(lán)行輸卵管通液術(shù),直視下動態(tài)觀察美藍(lán)液體通過雙側(cè)輸卵管的全過程,準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢情況,常規(guī)行輸卵管通液治療2～3個月經(jīng)周期。宮腔鏡可以直接清楚地觀察不孕癥患者宮腔內(nèi)情況,了解導(dǎo)致不孕癥的宮腔內(nèi)因素,以及對異常情況作必要的手術(shù)治療,如子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離等。更重要的是可以作宮腔鏡下輸卵管口插管疏通術(shù),檢查輸卵管的通暢性,如發(fā)現(xiàn)輸卵管通而不暢或阻塞,可同時作疏通治療,效果非常滿意。

100例患者全部行宮、腹腔鏡聯(lián)合操作,同時行直視下輸卵管通液。28例輸卵管阻塞,經(jīng)過治療后26例輸卵管再通成功,輸卵管再通率為92.8%。

2.3 術(shù)中和術(shù)后情況

術(shù)中出血量平均為47m l,最多為70m l。手術(shù)時間平均為56.6 min,最長為128.0 m in。術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)肛門排氣率達(dá)78%,拔除導(dǎo)尿管后下床活動率為100%。術(shù)后2 d患者平均體溫37.5°,平均住院4.54 d。

2.4 術(shù)后妊娠率

100例患者中,77例術(shù)后隨訪2～16個月,其中39例患者受孕,妊娠率為50.65%,術(shù)后妊娠率的最終統(tǒng)計(jì)和分類仍在進(jìn)一步隨訪中。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可明顯提高不孕癥病因的診斷率

本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,輸卵管因素仍然是不孕癥的主要原因。而輸卵管病變大部分是急性、慢性盆腔炎所致,表現(xiàn)為輸卵管阻塞、扭曲、積水、傘端包裹。不孕癥與計(jì)劃生育手術(shù)、生殖道感染也有密切的關(guān)系,由于婚前性行為、避孕失敗、意外妊娠、優(yōu)生等原因,生育前人工流產(chǎn)(包括藥流)者近年來明顯增多,生殖道炎癥的發(fā)生率也明顯增多,導(dǎo)致術(shù)后慢性盆腔炎、盆腔粘連而引起輸卵管阻塞是繼發(fā)不孕癥的主要原因,與以往文獻(xiàn)報道一致[4-5]。另外,宮腔因素往往容易被忽略,尤其是沒有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉,更難診斷。通常的診斷性刮宮也不能治療子宮內(nèi)膜息肉,最好的方法是宮腔鏡診斷,排除宮腔因素的存在。宮腔粘連和子宮內(nèi)膜過度損傷也是不孕癥的原因之一。同時,還可以對縱隔子宮進(jìn)行治療,避免了開腹手術(shù)。宮、腹腔鏡聯(lián)合在不孕癥診治方面具有獨(dú)特作用,明顯提高了受孕率。

3.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對不孕癥的治療

輸卵管通液或子宮輸卵管碘油造影檢查是判斷輸卵管通暢情況的最常用的方法,由于該方法本身的缺陷、操作者的經(jīng)驗(yàn)以及造影閱片水平等眾多因素的干擾,其檢查結(jié)果往往不甚可靠。但由于此類檢查操作簡便,仍可作為輸卵管病變及其通暢度的初篩檢查。對于篩選檢查有可疑者,可采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù),以明確是否存在輸卵管病變及其嚴(yán)重程度[6]。本文對100例不孕癥患者進(jìn)行宮、腹腔鏡檢查,分析不孕原因,并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù),如囊腫剝除、輸卵管傘端造口以及輸卵管疏通手術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮黏膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離等,一次手術(shù)去除數(shù)個病因,避免了開腹之痛,取得了令人滿意的效果。因此,應(yīng)用宮、腹腔鏡檢查技術(shù)對不孕癥的病因診斷和治療有重要價值,宮、腹腔鏡是診斷和治療不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

宮腔鏡下輸卵管口插管疏通術(shù)對輸卵管近端阻塞和輸卵管管腔部分粘連的治療效果好,而腹腔鏡手術(shù)對盆腔粘連和輸卵管遠(yuǎn)端阻塞效果好。因此,二者聯(lián)合檢查與手術(shù)可以優(yōu)勢互補(bǔ),能同時觀察和治療宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)的病變,使治療更加有效。二者聯(lián)合檢查與手術(shù)是目前診治宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)不孕因素的最佳方法。

3.3 術(shù)后妊娠率

有報道IVF-ET的受孕率＜35%,并且費(fèi)用昂貴,難以廣泛開展。剖腹顯微手術(shù)治療輸卵管性不孕效果尚可,但缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度高,手術(shù)時間長,損傷大,術(shù)后有盆腔再度粘連等并發(fā)癥。本文統(tǒng)計(jì)的術(shù)后受孕率為50.65%。綜上所述,雙鏡(宮、腹腔鏡)聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)時間短、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用相對可以承受的優(yōu)點(diǎn)。并且,雙鏡”攜手(即宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù))將檢查診斷與手術(shù)治療融為一體,使患者只需一次麻醉、一期手術(shù)就可得到有效治療,從而解決了以往不能同時診治宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)病變的難題,起到了“雙贏”的臨床效果。雙鏡“合璧”對不孕癥的診斷和治療具有重要的意義,值得推廣。

[1] 林喬兒,顧正田,黃燕冰.腹腔鏡在診治不孕癥中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(11):37-39.

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[3] 楊燕生,郝敏,祝育德,等.輸卵管性不育及輸卵管病變的腹腔鏡診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(6):327.

[4] 王琳,李雪,葉健.88例不孕癥腹腔鏡檢分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(4):26.

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[6] 董建春,夏恩蘭.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:134.

[7] 曾令芳.腹腔鏡治療44例不孕癥的分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,8(15):223.