尉勝男，孫學(xué)進，朱守艷

網(wǎng)絡(luò)成癮(internet addiction，IA)又稱互聯(lián)網(wǎng)成癮障礙(internet addiction disorder，IAD)、病理性互聯(lián)網(wǎng)使用(pathological internet use，PIU)、強迫性互聯(lián)網(wǎng)使用(compulsive internet use，CIU)、互聯(lián)網(wǎng)依賴(internet dependency，ID)、過度性互聯(lián)網(wǎng)使用(excessive internet use，EIU)、沖動-強迫性網(wǎng)絡(luò)使用障礙(impulsive-compulsive internet usage disorder，IC-IUD)等。美國心理學(xué)家Goldberg最早關(guān)注因過度使用網(wǎng)絡(luò)而引發(fā)一系列心理、社會問題，并于1994年首先提出了“互聯(lián)網(wǎng)成癮癥”(IAD)。不久，Young的研究也證實了這一現(xiàn)象。美國心理學(xué)會(American Psychological Association，APA)于1997年正式承認(rèn)“網(wǎng)絡(luò)成癮”研究的學(xué)術(shù)價值。但是作為新型病種，在目前通用的診斷系統(tǒng)中，無論是美國精神病協(xié)會的權(quán)威文件《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》(第4版)(DSM-IV)，還是《國際疾病分類第10版》(ICD-10)及《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)均尚未將其獨立診斷。雖然學(xué)術(shù)界還沒有明確統(tǒng)一規(guī)定，但網(wǎng)絡(luò)成癮的歸屬已逐步明朗化，大多傾向于將其歸為行為成癮[1,2]。

1 網(wǎng)絡(luò)成癮的臨床相關(guān)研究

1.1 網(wǎng)絡(luò)成癮的概念

目前，對網(wǎng)絡(luò)成癮的概念還沒有統(tǒng)一，具有代表性的是Young[3]以病態(tài)賭博為模型，把網(wǎng)絡(luò)成癮定義為：一種沒有成癮物質(zhì)作用的沖動控制障礙。我國陶然[4]領(lǐng)導(dǎo)的北京軍區(qū)總醫(yī)院成癮醫(yī)學(xué)科通過對1300余例網(wǎng)絡(luò)成癮患者的臨床觀察和研究，認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)成癮是指由于反復(fù)過度使用網(wǎng)絡(luò)而導(dǎo)致的一種精神行為障礙，其表現(xiàn)為對網(wǎng)絡(luò)的再度使用產(chǎn)生強烈的欲望，停止或減少網(wǎng)絡(luò)使用時出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，同時可伴有精神及軀體癥狀。

1.2 網(wǎng)絡(luò)成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)

網(wǎng)絡(luò)成癮作為一種新出現(xiàn)的心理和行為障礙，目前仍沒有完整、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外眾多學(xué)者提出了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 Young和陶然對網(wǎng)絡(luò)成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較

Young[3]參照美國精神病協(xié)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV，1995)中賭博成癮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其修訂為包含了8個問題的《網(wǎng)絡(luò)成癮的診斷問卷》(Diagnostic Questionnaire for Internet Addiction，YDQ)。如果在過去的6個月中，出現(xiàn)8條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5條或5條以上時就可以診斷為網(wǎng)絡(luò)成癮。該問卷也是在國內(nèi)外研究與診斷中最常使用的。Davis[5]編制的《戴維斯在線認(rèn)知量表》(Davis Online Cognition Scale，DOCS)是一種7級自評量表，包括4個維度，共36個題項，被公認(rèn)為具有較好的效度。近年，Ko等[6]提出“大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)成癮診斷標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)包含8項癥狀：專注、沖動、渴求、耐受、戒斷、控制力減弱、過多的時間與精力花費在網(wǎng)絡(luò)上、決策和社會功能受損，當(dāng)6個或6個以上癥狀出現(xiàn)可診斷為網(wǎng)絡(luò)成癮。陶然[4]等則對網(wǎng)絡(luò)成癮與網(wǎng)絡(luò)過度使用進行了區(qū)分，并制定了癥狀、嚴(yán)重程度及病程標(biāo)準(zhǔn)。兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2 網(wǎng)絡(luò)成癮的神經(jīng)影像學(xué)研究

存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，其神經(jīng)影像檢查多存在異常。對于網(wǎng)絡(luò)成癮患者來說，成癮時間越長，影像學(xué)改變就越明顯。無論是在功能成像還是結(jié)構(gòu)成像上的改變，都是其復(fù)雜機制的結(jié)果。

2.1 腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)

CT和常規(guī)MRI掃描是用于網(wǎng)絡(luò)成癮腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查的主要方法。由于它們具有較高的空間分辨率，能夠較好地顯示和分辨腦結(jié)構(gòu)，提供人腦的結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)方面的信息。因此，可以結(jié)合形態(tài)學(xué)測量方法，深入分析網(wǎng)絡(luò)成癮引起的灰白質(zhì)比例、密度、腦葉及腦室形態(tài)等改變。

研究表明，網(wǎng)絡(luò)成癮的渴求與物質(zhì)依賴的渴求可能共享相同的神經(jīng)生物學(xué)機制。額葉皮層是支持邏輯思維、目標(biāo)設(shè)定、規(guī)劃和自我控制的大腦區(qū)域，它跟欣快感密切相關(guān)，而欣快感正是成癮的一個重要原因。越來越多的研究證明，額顳葉異常與各種成癮有關(guān)，成癮引起這些區(qū)域腦組織構(gòu)成、數(shù)量和形態(tài)的變化，這些變化很可能與成癮者的認(rèn)知和決策等問題相關(guān)聯(lián)。Bartzokis等[7]研究表明，額顳葉皮質(zhì)的體積跟可卡因引起的強化效應(yīng)呈正比。由于額顳葉皮質(zhì)的體積與年齡相關(guān)，因此不難理解在成癮者的年齡分布中以青壯年居多，這可能是成癮引起的欣快感程度不同所致。Fowler等[8]報道，額葉皮層、基底神經(jīng)節(jié)及杏仁核的結(jié)構(gòu)異常與多種物質(zhì)濫用存在關(guān)聯(lián)。Schlaepfer等[9]發(fā)現(xiàn)，成癮者的額葉組織中白質(zhì)比例明顯比對照組低，而其他腦區(qū)差異不明顯。Ko等[10]在網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的研究中發(fā)現(xiàn)，暗示誘導(dǎo)性游戲渴求的神經(jīng)基質(zhì)與物質(zhì)依賴的暗示誘導(dǎo)性渴求相似，相同腦區(qū)參與了物質(zhì)依賴渴求和網(wǎng)絡(luò)游戲渴求。

Zhou等[11]基于體素形態(tài)測定法(voxel-based morphometry，VBM)，使用高分辨T1加權(quán)磁共振掃描分析網(wǎng)絡(luò)成癮青少年大腦灰質(zhì)密度(gray matter density，GMD)的改變。結(jié)果顯示，相對于健康對照組，網(wǎng)絡(luò)成癮組的左扣帶回前部、左扣帶回后部、左島葉及左舌回灰質(zhì)密度減低。這些改變可能影響相應(yīng)腦區(qū)的功能，并與網(wǎng)絡(luò)成癮的臨床心理特征相符，就像其他研究[12,13]所顯示的，網(wǎng)絡(luò)成癮的青少年經(jīng)常存在較多的決策、行為和情感問題。

2.2 腦功能影像學(xué)

腦結(jié)構(gòu)影像本質(zhì)上只能提供腦結(jié)構(gòu)的靜態(tài)信息，應(yīng)用于涉及認(rèn)知、心理和情感等高級腦功能的成癮研究有一定的局限性。腦功能成像則是利用各種成像技術(shù)對大腦活動過程進行實時顯示，可以動態(tài)地檢測活體腦的功能活動，能夠確定人腦在執(zhí)行某項任務(wù)或受到某種刺激時大腦的激活區(qū)域，得到人腦的功能映射圖。目前，功能磁共振成像 (functional magnetic resonance imaging，fMRI)、正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography，PET)和單光子斷層成像(single photon emission computerized tomography，SPECT)等功能影像技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，涉及到腦科學(xué)研究的各個領(lǐng)域，如認(rèn)知科學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、成癮醫(yī)學(xué)等。

2.2.1 PET

PET是較早進行腦功能成像的重要技術(shù)，是功能影像技術(shù)的代表。它通過使用放射性核素，標(biāo)記核酸、受體、轉(zhuǎn)運體、酶、基因探針等生物分子，直接顯示體內(nèi)不同的生物過程和疾病的分子機制，在腦功能研究中具有獨特優(yōu)點。PET顯像在分析成癮者大腦的結(jié)構(gòu)和活動的影像，以及解釋成癮現(xiàn)象如何影響和調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)方面，具有重要的價值，可以用于識別成癮的易感人群、制定治療策略以及監(jiān)測療效。

PET研究已經(jīng)證實，紋狀體、多巴胺在相關(guān)獎賞和成癮中的突出作用及額葉等的代謝異常[8]。Koo等[14]研究網(wǎng)絡(luò)成癮的青少年和健康對照組處于靜息且沒有成癮刺激時的狀態(tài)，獲得了大腦的18氟-脫氧葡萄糖(18F-f l uorodeoxyglucose-positron emission tomography，18F-FDG PET)的統(tǒng)計參數(shù)圖(statistical parametric mapping，SPM)。分析顯示，網(wǎng)絡(luò)成癮組與對照組相比，視覺信息處理回路代謝減退，并且前額葉代謝較活躍，表明了網(wǎng)絡(luò)成癮可以引起的過度視覺刺激的神經(jīng)適應(yīng)性和突觸可塑性。Jeong等[15]利用18F-FDG PET顯像研究8名網(wǎng)絡(luò)成癮青少年和6名健康對照組在靜息狀態(tài)和經(jīng)過20分鐘他們最喜愛的網(wǎng)絡(luò)游戲后的腦激活狀態(tài)，調(diào)查兩組定量代謝的差異。SPM結(jié)果顯示，兩組都表現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)游戲后枕葉代謝增加，而在靜息狀態(tài)下，網(wǎng)癮組較正常對照組代謝高，同樣表明網(wǎng)絡(luò)成癮可能導(dǎo)致青少年正在發(fā)育的大腦產(chǎn)生功能性改變。

2.2.2 fMRI

目前fMRI對網(wǎng)絡(luò)成癮的研究集中于誘發(fā)渴求的研究，主要使用的是血氧水平依賴-功能性磁共振成像(blood oxygen level dependent-functional MRI，BOLD-fMRI)。BOLD-fMRI是通過研究腦血氧水平變化分析腦功能的產(chǎn)生方式、位置及作用效果，反映人腦在執(zhí)行某項任務(wù)或受到某種刺激時大腦皮層功能區(qū)的激活情況。BOLD-fMRI能識別成癮者渴求時的特定腦區(qū)，以及判定激活程度。

網(wǎng)絡(luò)成癮者的額葉、邊緣系統(tǒng)等與成癮有關(guān)的腦區(qū)參與腦的激活，而且激活程度與網(wǎng)絡(luò)使用的渴求正相關(guān)。Ko等[10]選取網(wǎng)絡(luò)游戲成癮組和對照組各10名，在其觀看游戲的圖片和配對的花案圖片的同時進行fMRI掃描。結(jié)果顯示，成癮組的右前額皮層、右伏隔核、雙側(cè)前扣帶回、內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)、右背外側(cè)額葉、右尾狀核被激活，而對照組沒有。上述腦區(qū)的激活與觀看游戲圖片后產(chǎn)生的自述游戲渴求和游戲經(jīng)歷回憶呈正相關(guān)，這些區(qū)域被認(rèn)為是網(wǎng)絡(luò)成癮的暗示誘導(dǎo)性游戲渴求的神經(jīng)基礎(chǔ)。錢若兵等[16]發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)游戲成癮青少年和正常無網(wǎng)絡(luò)成癮傾向的青少年，對生活視頻錄像和網(wǎng)絡(luò)游戲視頻錄像刺激均出現(xiàn)相應(yīng)的腦區(qū)激活，但是成癮組對網(wǎng)絡(luò)游戲視頻表現(xiàn)更加敏感，在雙側(cè)枕葉、顳葉、頂葉、扣帶回、隔區(qū)、前額葉、海馬、尾狀核等部位出現(xiàn)的激活遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對照組。曹楓林[17]研究表明，在完成沖動控制任務(wù)時，對照組的額葉、邊緣葉激活較集中；而網(wǎng)絡(luò)成癮組額葉、邊緣葉激活區(qū)域大于對照組，還可見其他多處區(qū)域被廣泛激活，如頂葉、顳葉、小腦前葉、豆?fàn)詈?、殼核、丘腦、中腦等。該研究表明，網(wǎng)絡(luò)成癮者可能存在腦功能障礙，由于腦組織存在代償機制，需要增加更多的腦區(qū)激活才可能保持腦功能的相對正常。McCabe等[18]利用虛擬的自行車比賽證實條件作用依賴的動機特性會從電腦游戲轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實世界，并影響行為；利用fMRI測量島葉激活，驗證并發(fā)展了島葉參與分配條件刺激的動機性價值。

在網(wǎng)絡(luò)成癮分類中，以網(wǎng)絡(luò)游戲成癮居多，且網(wǎng)絡(luò)游戲大多含有暴力內(nèi)容，因此，在一定程度上，與暴力游戲和暴力視頻相關(guān)的腦功能影像學(xué)研究有助于網(wǎng)絡(luò)成癮的研究。近年，國外學(xué)者使用fMRI發(fā)現(xiàn)：長時間暴露在視頻暴力下，人類對暴力威脅的腦反應(yīng)是真實的，并且可以察覺到。Weber等[19]證實了虛擬暴力可能會抑制前扣帶喙側(cè)皮層和杏仁核的情感領(lǐng)域，并激活前扣帶皮層背側(cè)認(rèn)知領(lǐng)域。Mathiak等[20]記錄了射擊游戲時腦活動表現(xiàn)為扣帶回背側(cè)的激活和前扣帶喙部和杏仁核的失活。Murray等[21]發(fā)現(xiàn)在觀看暴力視頻時表現(xiàn)為右腦優(yōu)勢，主要的右腦激活區(qū)包括：楔前葉、扣帶回后部、杏仁核、頂下小葉、額葉和運動前區(qū)，同時，雙側(cè)海馬、海馬旁回和丘腦枕也激活。上述涉及情緒、覺醒和注意力調(diào)控，情景記憶，以及行動編程的腦區(qū)的激活，可以解釋經(jīng)常看暴力視頻的兒童更有可能表現(xiàn)出攻擊性。說明觀看暴力視頻對腦功能的影響不僅局限于觀看的簡單行為，還可能產(chǎn)生長期的影響。

3 其他相關(guān)輔助檢查方法

對于網(wǎng)絡(luò)成癮，除了PET、fMRI、SPECT等影像學(xué)研究方法外，其他的輔助檢查方法還包括腦電圖(EEG)和事件相關(guān)電位(ERP)。

腦電圖 (electroencephalogram，EEG)是認(rèn)知測驗常用的電生理技術(shù)，能提供腦功能活動的實時信息。依電位產(chǎn)生方式的不同，可分為自發(fā)腦電亦稱自發(fā)電位(spontaneous potentials，SP)和誘發(fā)腦電(evoked potentials，EP)又稱事件相關(guān)電位(eventrelated potentials，ERP)。SP是指在沒有特定外界刺激時神經(jīng)系統(tǒng)本身產(chǎn)生的電位變化；ERP是大腦被施予某種事件刺激后產(chǎn)生的生物電活動，在評價認(rèn)知活動方面是一項客觀、敏感和特異的指標(biāo)。EEG和ERP在網(wǎng)絡(luò)成癮方面研究較廣泛。

腦電的復(fù)雜性反映了大腦思維活動的程度，腦電復(fù)雜性越小，說明大腦的思維活動越遲鈍；反之則表明思維活動越活躍。郁洪強等[22]應(yīng)用非線性動力學(xué)方法發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮者在安靜狀態(tài)下自發(fā)腦電的小波熵值以及復(fù)雜度值比正常受試者均有顯著降低，提示腦電的復(fù)雜性降低，說明其脫離網(wǎng)絡(luò)后思維活動相對遲鈍。

N400和P300是ERP的內(nèi)源性成分，其潛伏期提前、波幅降低和分布減少反應(yīng)對應(yīng)能力損害。N400與語言認(rèn)知相關(guān)，它反映與語言相關(guān)的認(rèn)知活動；P300與記憶認(rèn)知有關(guān)，可以反映感知、記憶、理解、判斷、推理等多層次的心理活動。金璞等[23]采用詞語流暢性實驗，顯示網(wǎng)絡(luò)成癮組N400潛伏期延長，波幅降低，而帶有網(wǎng)絡(luò)語言成分句未檢測到明顯N400波。說明網(wǎng)絡(luò)成癮青少年出現(xiàn)常規(guī)語言流暢功能下降。郁洪強等[24]發(fā)現(xiàn)過度使用互聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致P300波幅降低，潛伏期延長；Gamma振蕩減弱并影響Gamma節(jié)律同步效應(yīng)。說明過度使用互聯(lián)網(wǎng)對大腦進行信息的整合和編碼造成了負(fù)性影響。這些結(jié)果提示，網(wǎng)絡(luò)成癮會對大腦的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

N170反應(yīng)了面孔早期加工并呈顳枕優(yōu)勢分布，代表面孔識別的特異性。趙侖等[25]發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮組N170呈明顯的枕區(qū)分布，且幅值顯著增強、潛伏期明顯提前，說明其可能具有與正常被試者不同的面孔早期加工機制，為網(wǎng)絡(luò)成癮患者的社會功能受損提供了生理水平的科學(xué)依據(jù)。

4 總結(jié)

隨著PET/CT、PET/MRI的出現(xiàn)，以及MRI與具有時間特性的腦電圖、腦磁圖的結(jié)合，新的功能成像技術(shù)和分子影像學(xué)技術(shù)被相繼開發(fā)，使我們可以進一步了解涉及成癮的不同腦功能區(qū)之間的聯(lián)系，得到更多的腦功能活動信息，并從細(xì)胞和分子水平層次上闡明成癮的神經(jīng)機制?？梢灶A(yù)見，現(xiàn)代影像技術(shù)不斷發(fā)展將為網(wǎng)絡(luò)成癮研究提供新的方法，使我們離解決成癮問題越來越近。

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